Ultra Mini Perkutan Nephrolitotomi VS Stented Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy för stenhantering

Nefrolitiasis är den tredje vanligaste sjukdomen i urinvägarna, efter urinvägsinfektioner och prostatasjukdomar. Den har också en 1-års återfallsfrekvens på 7 % och 10-års återfallsfrekvens på 50 %.

Hanteringen av njursten har sett en stor förändring under de senaste tio åren. Behovet av att hitta en balans mellan sjuklighet och stenrensning är alltid milstolpen för behandlingsvalet. Lågriskprocedur med hög återbehandlingsprocent jämfört med en annan procedur med relativt högre risk med lägre återbehandlingsmöjligheter.

När minimalinvasiv teknik utvecklas är chockvågslitotripsi (SWL), retrograd intrarenal kirurgi (RIRS) och perkutan nefrolitotomi (PCNL) olika operationer för att behandla njursten. Öppna, laparoskopiska och robotoperationer har sin plats endast hos mycket utvalda patienter.

I European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urolithiasis är PCNL en valfri behandling (TOC) för njursten > 20 mm, SWL eller RIRS är förstahandsbehandlingen för njursten < 10 mm, och SWL eller endourologisk behandling (alla PCNL och ureteroskopiska ingrepp) kan utföras för stenar 10-20 mm.

SWL är en minimalt invasiv intervention med god patienttolerans; det anses vara förstahandsbehandlingen för nefrolitiasis < 20 mm i storlek. Dålig rensning av stenfragment från nedre kalycealsten på grund av gravitation eller ogynnsam infundibulopelvic vinkel begränsar effektiviteten av SWL för behandling av nedre kalycealstenar.

flexibel ureteroskopi ökade kvaliteten och prestanda för utforskning av de övre urinvägarna, vilket tillåter behandlingen av de flesta stenar på alla platser. Erfarenheter med RIRS har visat högre stenfri frekvens (SFR) med mindre risk för njurskador och blödning. Ändå är RIRS också förknippat med vissa nackdelar som det möjliga behovet av stegvisa procedurer, risken för urinrörsskador och kostnaderna för anskaffning och underhåll av de komplexa endourologiska instrumenten och dessa problem kan vara möjliga faktorer som kan ha begränsat kapillärdiffusionen av detta endoskopiska instrument. procedur.

Perkutan nefrolitotripsi (24-30F) är fortfarande standardproceduren för behandling av stora njurstenar. Samtidigt som den uppnår hög SFR, har den också många nackdelar som blödning, postoperativ smärta och en lång återhämtningsperiod på grund av dess stora åtkomstkanal, så den mini-perkutana nefrolitotripsin (14-22F) med en mindre kanalstorlek uppstod. För att minska njurparenkymskada associerad med standard PCNL har minimalt invasiv PCNL med en mindre kanalstorlek utvecklats. Beroende på storleken på åtkomstkanalen kan minimalt invasiv PCNL klassificeras i Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

PCNL hade en signifikant högre halt av stenfria än RIRS, speciellt för stenar med lägre kalyceum (OR=2,65, P=.003), men Mini-PCNL var på bekostnad av en längre sjukhusvistelse och ett ökat hemoglobinfall.

Även om PCNL kunde uppvisa en stenfri andel på 93,8 %, visade en global undersökning att den hade en komplikationsfrekvens på upp till 14,5 %.

Ulra-mini-PCNL erbjuder en särskild fördel för svåråtkomliga stenstenar, slagna nedre polstenar med en akut infundibulär vinkel eller stenar i en kalyceal divertikel, med den större fördelen av minskad blödning.

Denna studie genomfördes vid Urologiavdelningen, Medicinska fakulteten, Ain Shams University. Inklusionskriterier inkluderade patienter mellan 18 och 60 år, som klagade över radioopaka njurstenar från 10-20 mm med BMI som inte översteg 40. Exklusionskriterier var patienter som hade radiolucenta stenar, mindre än 10 mm eller större än 20 mm, med medfödda njuravvikelser eller ryggradsdeformitet eller BMI över 40. Patienter med okorrigerad blödningsdiates eller gravida kvinnor eller obehandlad urinvägsinfektion exkluderades också.

I denna studie rekryterades patienter från den urologiska polikliniken mellan mars 2021 och mars 2022.

Genom att använda Power Analysis och Sample Size Software version 15-program för beräkning av provstorlek efter att ha granskat resultat från en tidigare studie (Zhang et al, 2019) antar vi en medelstor effektstorleksskillnad mellan de två grupperna när det gäller den stenfria hastigheten (d=0,6) , baserat på dessa fynd en provstorlek på 90 patienter (45 per grupp) uppnår 80 % makt att förkasta nollhypotesen om nolleffektstorlek när populationseffektstorleken är 0,60 och signifikansnivån (alfa) är 0,050 med en tvåsidig z testa.

Patienterna randomiserades till antingen grupp A Ultra-Mini-Perkutan nefrolitotomigrupp eller grupp B stentad SWL-grupp via metoden med slutet kuvert.

Preoperativ utvärdering inklusive noggrann anamnestagning, allmän och lokal undersökning, urinanalys, perioperativa laborationer (CBC, blödningsprofil, lever- och njurfunktioner), datoriserad tomografi urinvägar (CTUT) med Hounsfield-enhetsuppskattning och vanlig röntgen av urinvägarna ( KUB).

Alla patienter fick perioperativ antibiotikaprofylax. I gruppen Ultra-Mini-percutaneous nephrolithotomy introducerades en 5 Fr öppen ureteralkateter i njurbäckenet, och ett retrograd pyelogram utfördes i Lithotomy-positionen efter induktion av allmän anestesi. Patienterna placerades sedan om till bukläge. Ultra-mini-PCNL gjordes i liggande position av en enda konsult. Den önskade blomkålen punkterades med en Cook-diamantspetspunkturnål under fluoroskopivägledning med användning av standard teknik för bull's eye. Enkelkanalsdilatation med One Step Dilator (11Fr), med central kanal för guidetrådar med dess operationshylsa (Storz Dilator och Operating Sheaths for Minimal Invasive PCNL (MIP) XS) under fluoroskopivägledning. Storz Nephroscope för MIP XS/S tillsammans med Swiss Lithoclast master pneumatisk litotripter med 1/0,8 mm sond användes för stenfragmentering. Stenfragment spolas ut vid snabbt avlägsnande av endoskopet, på grund av en "virvel"-effekt och med tvätt genom operationshylsan med en 6 Fr. nelatonkateter.

I gruppen med stent Extracorporeal ShockWave Lithotripsy (ESWL) introducerades en 5 Fr öppen ureteralkateter i njurbäckenet, och ett retrograd pyelogram utfördes i Lithotomy-positionen efter induktion av generell anestesi JJ appliceras antingen 5-26 eller 5-28 enligt patienten. ESWL administrerades med en elektromagnetisk chockvågslitotripter (Siemens elektromagnetiska litotriptersanordningar). Patienterna placerades liggande med stöthuvudet bakifrån. Fluoroskopi användes för lokalisering och övervakning av stenfragmentering. Alla patienter fick chocker med en frekvens av 60/min. Ett genomsnitt på cirka 2 500-3 000 chocker var målet för alla patienter.

Uppföljning av patienterna gjordes omedelbart postoperativt inklusive noggrann och detaljerad historia och undersökning inklusive smärta, feber, sepsis och hematuri. Serum Hb-nivå, S.kreatinin, BUN, Na+, K+