Ultra mini przezskórna nefrolitotomia VS pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową ze stentem w leczeniu kamieni

Kamica nerkowa jest trzecią najczęstszą chorobą układu moczowego, po infekcjach dróg moczowych i chorobach gruczołu krokowego. Ma również roczny wskaźnik nawrotów wynoszący 7% i 10-letni wskaźnik nawrotów wynoszący 50%.

W leczeniu kamieni nerkowych nastąpiła wielka zmiana w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Konieczność znalezienia równowagi między chorobowością a usuwaniem kamieni jest zawsze kamieniem milowym przy wyborze leczenia. Procedura niskiego ryzyka z wysokim odsetkiem ponownego leczenia w porównaniu z inną procedurą o stosunkowo wyższym ryzyku z mniejszymi szansami na ponowne leczenie.

Wraz z rozwojem technologii minimalnie inwazyjnych litotrypsja falą uderzeniową (SWL), wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa (RIRS) i nefrolitotomia przezskórna (PCNL) to różne operacje leczenia kamieni nerkowych. Operacje otwarte, laparoskopowe i zrobotyzowane mają swoje miejsce tylko u ściśle wyselekcjonowanych pacjentów.

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) dotyczących kamicy moczowej PCNL jest leczeniem z wyboru (TOC) w przypadku kamieni nerkowych > 20 mm, SWL lub RIRS jest terapią pierwszego rzutu w przypadku kamieni nerkowych < 10 mm, a SWL lub leczeniem endourologicznym (wszystkie interwencje PCNL i ureteroskopowe) można wykonać dla kamieni 10-20 mm.

SWL to minimalnie inwazyjna interwencja, dobrze tolerowana przez pacjenta; jest uważany za leczenie pierwszego rzutu w przypadku kamicy nerkowej o wielkości < 20 mm. Słabe oczyszczanie fragmentów kamieni kielichowych dolnych z powodu grawitacji lub niekorzystnego kąta lejkowo-miedniczkowego ogranicza skuteczność SWL w leczeniu kamieni kielichowych dolnych.

elastyczna ureteroskopia poprawiła jakość i wydajność eksploracji górnych dróg moczowych, umożliwiając leczenie większości kamieni we wszystkich lokalizacjach. Doświadczenia z RIRS ujawniły wyższy wskaźnik wolnego od kamieni (SFR) przy mniejszym ryzyku uszkodzenia nerek i krwawienia. Niemniej jednak RIRS wiąże się również z pewnymi wadami, takimi jak ewentualna konieczność stopniowania procedur, ryzyko urazów moczowodów oraz koszty nabycia i utrzymania złożonych narzędzi endourologicznych, a kwestie te mogą być możliwymi czynnikami, które mogły ograniczyć dyfuzję kapilarną tego endoskopowego procedura.

Przezskórna nefrolitotrypsja (24-30 F) pozostaje standardową procedurą leczenia dużych kamieni nerkowych. Osiągając wysoki SFR, ma również wiele wad, takich jak krwawienie, ból pooperacyjny i długi okres rekonwalescencji ze względu na duży dostęp, dlatego powstała mini nefrolitotrypsja przezskórna (14-22F) z mniejszym rozmiarem przewodu. Aby zmniejszyć uszkodzenie miąższu nerki związane ze standardowym PCNL, opracowano minimalnie inwazyjną PCNL z mniejszym rozmiarem przewodu. W zależności od wielkości drogi dostępu, małoinwazyjne PCNL można podzielić na Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

PCNL charakteryzował się znacznie wyższym odsetkiem wolnych kamieni niż RIRS, zwłaszcza w przypadku kamieni dolnych kielichów (OR=2,65, P=0,003), natomiast Mini-PCNL odbyło się kosztem dłuższego pobytu w szpitalu i zwiększonego spadku hemoglobiny.

Chociaż PCNL może wykazywać odsetek wolnych kamieni na poziomie 93,8%, globalne badanie wykazało, że wskaźnik powikłań wynosi do 14,5%.

Ulra-mini-PCNL oferuje szczególne korzyści w przypadku trudno dostępnych kamieni, zatrzymanych kamieni dolnego bieguna z ostrym kątem lejkowym lub kamieni w uchyłku kielichowca, z większą zaletą w postaci zmniejszenia krwawienia.

Badanie to przeprowadzono na oddziale urologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Ain Shams. Kryteria włączenia obejmowały pacjentów w wieku od 18 do 60 lat, skarżących się na nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich kamienie nerkowe w zakresie od 10-20 mm, z BMI nieprzekraczającym 40. Kryteriami wykluczenia byli pacjenci z kamieniami radioprzeziernymi, mniejszymi niż 10 mm lub większymi niż 20 mm, z wrodzonymi wadami nerek lub deformacja kręgosłupa lub BMI powyżej 40. Wykluczono również pacjentów z nieskorygowaną skazą krwotoczną lub kobietami w ciąży lub nieleczoną infekcją dróg moczowych.

W badaniu tym pacjenci byli rekrutowani z poradni urologicznej w okresie od marca 2021 do marca 2022.

Korzystając z programu Power Analysis and Sample Size Software w wersji 15 do obliczania wielkości próby po przejrzeniu wyników z poprzedniego badania (Zhang i in., 2019) zakładamy średnią różnicę wielkości efektu między dwiema grupami pod względem wskaźnika wolnego od kamieni ( d = 0,6) , w oparciu o te wyniki, wielkość próby 90 pacjentów (45 na grupę) osiąga 80% mocy do odrzucenia hipotezy zerowej o zerowej wielkości efektu, gdy wielkość efektu populacji wynosi 0,60, a poziom istotności (alfa) wynosi 0,050 przy użyciu dwustronnego z test.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy A ultra-mini-przezskórnej nefrolitotomii lub do grupy B ze stentem SWL metodą zamkniętej koperty.

Ocena przedoperacyjna, w tym dokładny wywiad, badanie ogólne i miejscowe, analiza moczu, badania laboratoryjne okołooperacyjne (morfologia krwi, profil krwawienia, funkcje wątroby i nerek), tomografia komputerowa dróg moczowych (CTUT) z oceną jednostek Hounsfielda i zwykłe zdjęcie rentgenowskie dróg moczowych ( KUB).

Wszyscy chorzy otrzymali okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową. W grupie Ultra-Mini-przezskórnej nefrolitotomii do miedniczki nerkowej wprowadzono cewnik moczowodowy otwarty 5 Fr, a po indukcji znieczulenia ogólnego wykonano pielogram wsteczny w pozycji litotomii. Następnie pacjenci zostali przeniesieni do pozycji leżącej. Ultra-mini-PCNL zostały wykonane w pozycji leżącej przez jednego konsultanta. Żądany kielich nakłuto diamentową igłą do nakłuwania Cooka pod kontrolą fluoroskopii, stosując standardową technikę „byczego oka”. Poszerzenie pojedynczego odcinka za pomocą rozszerzacza jednostopniowego (11Fr), z centralnym kanałem na prowadniki z osłoną operacyjną (rozszerzacz Storz i osłony operacyjne do małoinwazyjnego PCNL (MIP) XS) pod kontrolą fluoroskopii. Do rozdrobnienia kamienia użyto nefroskopu Storz do MIP XS/S wraz z litotrypterem pneumatycznym Swiss Lithoclast master z sondą 1/0,8 mm. Fragmenty kamienia są wypłukiwane po szybkim wyjęciu endoskopu dzięki efektowi „wiru” i przemyciu osłony operacyjnej za pomocą 6 Fr. cewnik nelatonowy.

W grupie pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową (ESWL) ze stentem do miedniczki nerkowej wprowadzono cewnik moczowodowy otwarty 5 Fr i wykonano pielogram wsteczny w pozycji litotomii po zastosowaniu znieczulenia ogólnego JJ 5-26 lub 5-28 w zależności od pacjenta. ESWL podawano za pomocą litotryptera elektromagnetycznej fali uderzeniowej (urządzenia litotryptera elektromagnetycznego firmy Siemens). Pacjenci zostali ułożeni na plecach z głową wstrząsową skierowaną do tyłu. Do lokalizacji i monitorowania fragmentacji kamienia wykorzystano fluoroskopię. Wszyscy pacjenci otrzymywali wyładowania z częstotliwością 60/min. U wszystkich pacjentów celowano średnio około 2500-3000 wyładowań.

Obserwację pacjentów przeprowadzono bezpośrednio po operacji, w tym staranne i szczegółowe zebranie wywiadu i badanie, w tym bólu, gorączki, posocznicy i krwiomoczu. Poziom Hb w surowicy, S.kreatynina, BUN, Na+, K+