Ультраминиатюрная чрескожная нефролитотомия VS стентированная экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для удаления камней

Нефролитиаз является третьим наиболее распространенным заболеванием мочевыводящих путей после инфекций мочевыводящих путей и заболеваний предстательной железы. Он также имеет 1-летнюю частоту рецидивов 7% и 10-летнюю частоту рецидивов 50%.

За последние десять лет в лечении камней в почках произошли большие изменения. Необходимость найти баланс между заболеваемостью и удалением конкрементов всегда является важной вехой при выборе лечения. Процедура с низким риском и высоким процентом повторного лечения по сравнению с другой процедурой с относительно высоким риском и меньшей вероятностью повторного лечения.

По мере развития малоинвазивных технологий ударно-волновая литотрипсия (УВЛ), ретроградная внутрипочечная хирургия (РИРХ) и чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) представляют собой различные операции для лечения камней в почках. Открытые, лапароскопические и роботизированные операции имеют место только у тщательно отобранных пациентов.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) по мочекаменной болезни ЧНЛ является методом выбора (ТОП) при камнях в почках > 20 мм, УВЛ или РИРХ является терапией первой линии при камнях в почках < 10 мм, а УВЛ или эндоурологическое лечение (все ПНЛ и уретероскопические вмешательства) можно выполнять при камнях 10-20 мм.

УВЛ — малоинвазивное вмешательство с хорошей переносимостью пациентом; он считается терапией первой линии при нефролитиазе размером < 20 мм. Плохой клиренс фрагментов камней нижней чашечки из-за силы тяжести или неблагоприятного воронко-тазового угла ограничивает эффективность УВЛ при лечении камней нижней чашечки.

гибкая уретероскопия повысила качество и производительность исследования верхних мочевых путей, позволив провести лечение большинства конкрементов любой локализации. Опыт применения РИРХ выявил более высокую частоту полного отсутствия камней (SFR) с меньшим риском почечного повреждения и кровотечения. Тем не менее, РИРХ также связана с некоторыми недостатками, такими как возможная необходимость поэтапных процедур, риск повреждения мочеточников и затраты на приобретение и обслуживание сложных эндоурологических инструментов, и эти проблемы могут быть возможными факторами, которые могли ограничить капиллярную диффузию этого эндоскопического метода. процедура.

Чрескожная нефролитотрипсия (24-30F) остается стандартной процедурой лечения крупных почечных конкрементов. При достижении высокого SFR он также имеет много недостатков, таких как кровотечение, послеоперационная боль и длительный период восстановления из-за большого пути доступа, поэтому появилась мини-чрескожная нефролитотрипсия (14-22F) с меньшим размером пути. Чтобы уменьшить повреждение почечной паренхимы, связанное со стандартной ЧНЛ, была разработана минимально инвазивная ЧНЛ с меньшим размером тракта. В зависимости от размера тракта доступа минимально инвазивная ЧНЛТ может быть классифицирована на мини-ЧНЛ (14–22Fr), ультрамини-ЧНЛ (11–13Fr).

При ПНЛ частота полного отсутствия камней была значительно выше, чем при РИРХ, особенно при камнях нижних чашечек (ОШ = 2,65, P = 0,003), однако мини-ПНЛ проводилась за счет более длительного пребывания в больнице и повышенного падения гемоглобина.

Хотя при ПНЛ частота полного отсутствия камней составляет 93,8%, глобальное исследование показало, что при ней частота осложнений достигает 14,5%.

Ульра-мини-ЧНЛ дает особое преимущество при труднодоступных конкрементах, вколоченных конкрементах нижнего полюса с острым углом воронки или камнях в дивертикуле чашечки, с большим преимуществом уменьшения кровотечения.

Это исследование проводилось на кафедре урологии медицинского факультета Университета Айн-Шамс. Критерии включения включали пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с жалобами на рентгеноконтрастные камни в почках размером от 10 до 20 мм с ИМТ не более 40. Критериями исключения были пациенты с рентгенопрозрачными камнями размером менее 10 мм или более 20 мм, с врожденными почечными аномалиями или деформация позвоночника или ИМТ более 40. Пациенты с нескорректированным геморрагическим диатезом или беременные женщины или нелеченные инфекции мочевыводящих путей также были исключены.

В этом исследовании пациенты были набраны из амбулаторной урологической клиники в период с марта 2021 года по март 2022 года.

Используя программу Power Analysis and Sample Size Software версии 15 для расчета размера выборки после анализа результатов предыдущего исследования (Zhang et al, 2019), мы предполагаем среднюю разницу в величине эффекта между двумя группами в отношении частоты полного отсутствия камней (d = 0,6). , основываясь на этих выводах, размер выборки из 90 пациентов (45 в группе) достигает 80% мощности, чтобы отвергнуть нулевую гипотезу о нулевом размере эффекта, когда размер эффекта популяции равен 0,60, а уровень значимости (альфа) равен 0,050 с использованием двустороннего z. тест.

Пациенты были рандомизированы либо в группу А с ультрамини-чрескожной нефролитотомией, либо в группу В со стентированной УВЛ методом закрытых конвертов.

Предоперационная оценка, включая тщательный сбор анамнеза, общее и местное обследование, анализ мочи, периоперационные лабораторные исследования (общий анализ крови, профиль кровотечения, функции печени и почек), компьютерную томографию мочевыводящих путей (CTUT) с оценкой единиц Хаунсфилда и обзорную рентгенографию мочевыводящих путей ( КУБ).

Всем пациентам проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика. В группе ультрамини-чрескожной нефролитотомии в почечную лоханку вводили мочеточниковый катетер с открытым концом 5 Fr и выполняли ретроградную пиелографию в положении литотомии после индукции общей анестезии. Затем пациентов переводили в положение лежа. Ультра-мини-ЧНЛ выполнялись в положении лежа одним консультантом. Желаемую чашечку прокалывали иглой с ромбовидным наконечником Кука под контролем рентгеноскопии, используя стандартную технику «бычьего глаза». Одноходовая дилатация с помощью одношагового расширителя (11Fr), с центральным каналом для проводников с операционным тубусом (расширитель Storz и операционные тубусы для малоинвазивной ЧНЛ (MIP) XS) под рентгеноскопическим контролем. Для фрагментации камня использовали нефроскоп Storz для MIP XS/S вместе с пневматическим литотриптером Swiss Lithoclast master с зондом 1/0,8 мм. Фрагменты камней вымываются при быстром извлечении эндоскопа благодаря эффекту «вихря» и промыванию через операционный тубус с помощью 6 Шр. катетер нелатона.

В группе стентированной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в почечную лоханку вводили мочеточниковый катетер с открытым концом 5 Fr и выполняли ретроградную пиелографию в положении литотомии после индукции общей анестезии. 5-28 со слов пациента. ЭУВЛ проводилась с помощью электромагнитного ударно-волнового литотриптера (электромагнитные литотрипторы Siemens). Больных укладывали на спину с ударом головы сзади. Для локализации и мониторинга фрагментации камня использовали рентгеноскопию. Все больные получали разряды с частотой 60 ударов в минуту. В среднем у всех пациентов было рассчитано примерно 2500-3000 разрядов.

Наблюдение за пациентами проводилось сразу после операции, включая тщательный и подробный сбор анамнеза и обследование, включая боль, лихорадку, сепсис и гематурию. Сывороточный уровень Hb, S.креатинин, АМК, Na+, K+