Nefrolitotomia percutanea ultra mini VS Litotrissia extracorporea ad onde d'urto con stent per la gestione dei calcoli

La nefrolitiasi è la terza malattia più comune delle vie urinarie, dopo le infezioni delle vie urinarie e le malattie della prostata. Ha anche un tasso di recidiva a 1 anno del 7% e un tasso di recidiva a 10 anni del 50%.

La gestione dei calcoli renali ha visto un grande cambiamento negli ultimi dieci anni. La necessità di trovare un equilibrio tra morbilità e rimozione dei calcoli è sempre la pietra miliare della scelta terapeutica. Procedura a basso rischio con alta percentuale di ritrattamento rispetto a un'altra procedura a rischio relativamente più elevato con minori possibilità di ritrattamento.

Con lo sviluppo di tecnologie minimamente invasive, la litotripsia ad onde d'urto (SWL), la chirurgia intrarenale retrograda (RIRS) e la nefrolitotomia percutanea (PCNL) sono diversi interventi chirurgici per il trattamento dei calcoli renali. Chirurgia aperta, laparoscopica e robotica hanno il loro posto solo in pazienti altamente selezionati.

Nelle linee guida dell'Associazione europea di urologia (EAU) sull'urolitiasi, PCNL è un trattamento di scelta (TOC) per calcoli renali > 20 mm, SWL o RIRS è la terapia di prima linea per calcoli renali < 10 mm e SWL o trattamento endourologico (tutti i PCNL e gli interventi ureteroscopici) possono essere eseguiti per pietre 10-20 mm.

SWL è un intervento minimamente invasivo con buona tolleranza del paziente; è considerato il trattamento di prima linea per la nefrolitiasi di dimensioni < 20 mm. La scarsa clearance dei frammenti di calcoli del calice inferiore a causa della gravità o l'angolo infundibulopelvico sfavorevole limitano l'efficacia della SWL per il trattamento dei calcoli del calice inferiore.

l'ureteroscopia flessibile ha aumentato la qualità e le prestazioni dell'esplorazione del tratto urinario superiore, consentendo il trattamento della maggior parte dei calcoli in tutti i siti. Esperienze con RIRS hanno rivelato un più alto tasso senza calcoli (SFR) con un minor rischio di danno renale e sanguinamento. Tuttavia, la RIRS è anche associata ad alcuni svantaggi come la possibile necessità di procedure a fasi, il rischio di lesioni ureterali e i costi di acquisizione e manutenzione dei complessi strumenti endourologici e questi problemi possono essere possibili fattori che potrebbero aver limitato la diffusione capillare di questo endoscopio procedura.

La nefrolitotripsia percutanea (24-30F) rimane la procedura standard per il trattamento dei grandi calcoli renali. Pur raggiungendo un SFR elevato, presenta anche molti inconvenienti come sanguinamento, dolore postoperatorio e un lungo periodo di recupero a causa del suo ampio tratto di accesso, quindi è nata la mini nefrolitotripsia percutanea (14-22F) con una dimensione del tratto più piccola. Per ridurre la lesione del parenchima renale associata al PCNL standard, è stato sviluppato un PCNL minimamente invasivo con una dimensione del tratto più piccola. A seconda delle dimensioni del tratto di accesso, i PCNL minimamente invasivi possono essere classificati in Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

PCNL presentava un tasso di calcoli liberi significativamente più elevato rispetto a RIRS, in particolare per i calcoli caliceali inferiori (OR=2,65, P=.003), tuttavia il Mini-PCNL è andato a scapito di una degenza ospedaliera più lunga e di un aumento del calo dell'emoglobina.

Sebbene il PCNL potesse mostrare un tasso di assenza di calcoli del 93,8%, un sondaggio globale ha rivelato che presentava un tasso di complicanze fino al 14,5%.

Ulra-mini-PCNL offre un vantaggio particolare per calcoli di difficile accesso, calcoli del polo inferiore inclusi con angolo infundibolare acuto o calcoli in un diverticolo caliceale, con il vantaggio maggiore di un ridotto sanguinamento.

Questo studio è stato condotto presso il dipartimento di Urologia, Facoltà di Medicina, Università di Ain Shams. I criteri di inclusione includevano pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni, che lamentavano calcoli renali radiopachi di dimensioni comprese tra 10 e 20 mm con BMI non superiore a 40. I criteri di esclusione erano pazienti con calcoli radiotrasparenti inferiori a 10 mm o superiori a 20 mm, con anomalie renali congenite o deformità spinale o BMI superiore a 40. Sono stati esclusi anche i pazienti con diatesi emorragica non corretta o donne in gravidanza o infezione del tratto urinario non trattata.

In questo studio i pazienti sono stati reclutati dalla clinica urologica ambulatoriale tra marzo 2021 e marzo 2022.

Utilizzando il programma Power Analysis and Sample Size Software versione 15 per il calcolo della dimensione del campione dopo aver esaminato i risultati di uno studio precedente (Zhang et al, 2019) assumiamo una differenza media della dimensione dell'effetto tra i due gruppi per quanto riguarda il tasso senza calcoli (d=0.6) , sulla base di questi risultati, la dimensione del campione di 90 pazienti (45 per gruppo) raggiunge l'80% di potere di rifiutare l'ipotesi nulla della dimensione dell'effetto zero quando la dimensione dell'effetto della popolazione è 0,60 e il livello di significatività (alfa) è 0,050 utilizzando una z a due code test.

I pazienti sono stati randomizzati al gruppo di nefrolitotomia ultra-mini-percutanea del gruppo A o al gruppo SWL con stent di gruppo B tramite il metodo della busta chiusa.

Valutazione preoperatoria che comprende anamnesi accurata, esame generale e locale, analisi delle urine, laboratori perioperatori (emocromo, profilo di sanguinamento, funzionalità epatica e renale), tomografia computerizzata delle vie urinarie (CTUT) con stima dell'unità di Hounsfield e radiografia normale delle vie urinarie ( KUB).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a profilassi antibiotica perioperatoria. Nel gruppo della nefrolitotomia ultra-mini-percutanea, è stato introdotto un catetere ureterale aperto da 5 Fr nella pelvi renale ed è stato eseguito un pielogramma retrogrado nella posizione della litotomia dopo l'induzione dell'anestesia generale. I pazienti sono stati quindi riposizionati in posizione prona. Gli ultra-mini-PCNL sono stati eseguiti in posizione prona da un unico consulente. Il calice desiderato è stato perforato con un ago per puntura con punta diamantata Cook sotto guida fluoroscopica utilizzando la tecnica standard dell'occhio di bue. Dilatazione di un singolo tratto con One Step Dilator (11Fr), con canale centrale per fili guida con la sua guaina operativa (Storz Dilator e Operating Sheaths for Minimal Invasive PCNL (MIP) XS) sotto guida fluoroscopica. Per la frammentazione dei calcoli è stato utilizzato il nefroscopio Storz per MIP XS/S insieme al litotritore pneumatico Swiss Lithoclast master con sonda da 1/0,8 mm. I frammenti di calcoli vengono lavati via rimuovendo rapidamente l'endoscopio, grazie a un effetto "vortice" e con lavaggio attraverso la guaina operativa utilizzando un catetere da 6 Charr. catetere Nelaton.

Nel gruppo della litotripsia extracorporea con onde d'urto (ESWL) con stent, è stato introdotto un catetere ureterale aperto da 5 Fr nella pelvi renale ed è stato eseguito un pielogramma retrogrado nella posizione della litotomia dopo l'induzione dell'anestesia generale JJ è stata applicata 5-26 o 5-28 secondo il paziente. ESWL è stato somministrato con un litotritore elettromagnetico ad onde d'urto (dispositivi per litotritori elettromagnetici Siemens). I pazienti sono stati posizionati supini con la testa d'urto dalla parte posteriore. La fluoroscopia è stata utilizzata per la localizzazione e il monitoraggio della frammentazione dei calcoli. Tutti i pazienti hanno ricevuto shock a una frequenza di 60/min. In tutti i pazienti è stata mirata una media di circa 2500-3000 scariche.

Il follow-up dei pazienti è stato eseguito immediatamente dopo l'intervento, inclusa un'anamnesi attenta e dettagliata e un esame che includeva dolore, febbre, sepsi ed ematuria. Livello sierico di Hb, S.creatinina, BUN, Na+, K+