Ultra Mini Nefrolitotomía Percutánea VS Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque con Stent para el Manejo de Cálculos

La nefrolitiasis es la tercera enfermedad más común del tracto urinario, después de las infecciones del tracto urinario y las enfermedades prostáticas. También tiene una tasa de recurrencia de 1 año del 7% y una tasa de recurrencia de 10 años del 50%.

El manejo de los cálculos renales ha experimentado un gran cambio en los últimos diez años. La necesidad de encontrar un equilibrio entre la morbilidad y la eliminación de los cálculos es siempre el hito de la elección del tratamiento. Procedimiento de bajo riesgo con alto porcentaje de retratamiento frente a otro procedimiento de riesgo relativamente alto con menores posibilidades de retratamiento.

A medida que se desarrollan tecnologías mínimamente invasivas, la litotricia por ondas de choque (SWL), la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) y la nefrolitotomía percutánea (PCNL) son cirugías diferentes para tratar los cálculos renales. Las cirugías abiertas, laparoscópicas y robóticas tienen su lugar solo en pacientes muy seleccionados.

En las Directrices sobre urolitiasis de la Asociación Europea de Urología (EAU), la NLPC es el tratamiento de elección (TOC) para los cálculos renales > 20 mm, la LEOC o la CRIR es el tratamiento de primera línea para los cálculos renales < 10 mm, y la LEOC o el tratamiento endourológico (todas las intervenciones de NLP y ureteroscópicas) se pueden realizar para cálculos de 10-20 mm.

SWL es una intervención mínimamente invasiva con buena tolerancia del paciente; se considera el tratamiento de primera línea para la nefrolitiasis < 20 mm de tamaño. La eliminación deficiente de los fragmentos de cálculos caliciales inferiores debido a la gravedad o al ángulo infundibulopélvico desfavorable limita la eficacia de la LEOC para tratar los cálculos caliciales inferiores.

La ureteroscopia flexible aumentó la calidad y el rendimiento de la exploración del tracto urinario superior, lo que permitió el tratamiento de la mayoría de los cálculos en todos los sitios. Las experiencias con RIRS han revelado una mayor tasa libre de cálculos (SFR) con menos riesgo de daño renal y sangrado. Sin embargo, la CRIR también se asocia con algunas desventajas como la posible necesidad de procedimientos por etapas, el riesgo de lesiones ureterales y los costos de adquisición y mantenimiento de los complejos instrumentos endourológicos, y esos problemas pueden ser posibles factores que podrían haber limitado la difusión capilar de este endoscópico. procedimiento.

La nefrolitotricia percutánea (24-30F) sigue siendo el procedimiento estándar para el tratamiento de cálculos renales grandes. Si bien logra una alta SFR, también tiene muchos inconvenientes, como sangrado, dolor posoperatorio y un largo período de recuperación debido a su gran vía de acceso, por lo que surgió la mini nefrolitotricia percutánea (14-22F) con un tamaño de vía más pequeño. Para reducir la lesión del parénquima renal asociada con la NLPC estándar, se ha desarrollado una NLPC mínimamente invasiva con un tamaño de tracto más pequeño. Dependiendo del tamaño del tracto de acceso, la NLPC mínimamente invasiva puede clasificarse en Mini-NLPC (14-22Fr), Ultra-mini-NLPC (11-13Fr).

PCNL llevó una tasa libre de cálculos significativamente más alta que RIRS, especialmente para cálculos caliciales inferiores (OR = 2.65, p = 0,003), sin embargo, la Mini-NLPC se hizo a expensas de una mayor estancia hospitalaria y un mayor descenso de la hemoglobina.

Aunque la NLPC podría exhibir una tasa libre de cálculos del 93,8 %, una encuesta mundial reveló que tenía una tasa de complicaciones de hasta el 14,5 %.

Ulra-mini-PCNL ofrece una ventaja particular para cálculos de difícil acceso, cálculos del polo inferior impactados con un ángulo infundibular agudo o cálculos en un divertículo calicial, con la mayor ventaja de la reducción del sangrado.

Este estudio se realizó en el departamento de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad Ain Shams. Los criterios de inclusión incluyeron pacientes entre 18 y 60 años, que presentaban cálculos renales radioopacos que oscilaban entre 10 y 20 mm con un IMC no superior a 40. Los criterios de exclusión fueron pacientes que tenían cálculos radiolúcidos, menores de 10 mm o mayores de 20 mm, con anomalías renales congénitas o deformidad espinal o IMC superior a 40. También se excluyeron los pacientes con diátesis hemorrágica no corregida o mujeres embarazadas o infección del tracto urinario no tratada.

En este estudio, los pacientes fueron reclutados de la consulta externa de urología entre marzo de 2021 y marzo de 2022.

Usando el programa Power Analysis and Sample Size Software versión 15 para el cálculo del tamaño de la muestra después de revisar los resultados de un estudio anterior (Zhang et al, 2019), asumimos una diferencia de tamaño del efecto medio entre los dos grupos con respecto a la tasa libre de cálculos ( d = 0,6) , con base en estos hallazgos, el tamaño de la muestra de 90 pacientes (45 por grupo) logra un poder del 80 % para rechazar la hipótesis nula del tamaño del efecto cero cuando el tamaño del efecto de la población es 0,60 y el nivel de significación (alfa) es 0,050 usando una z bilateral prueba.

Los pacientes fueron aleatorizados al grupo de nefrolitotomía ultra-minipercutánea del Grupo A o al grupo de LEOC con stent del Grupo B a través del método de sobre cerrado.

Evaluación preoperatoria que incluye anamnesis cuidadosa, examen general y local, análisis de orina, laboratorios perioperatorios (hemograma completo, perfil de sangrado, funciones hepáticas y renales), tomografía computarizada del tracto urinario (CTUT) con estimación de unidades de Hounsfield y radiografía simple del tracto urinario ( KUB).

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica perioperatoria. En el grupo de Ultra-Mini-nefrolitotomía percutánea, se introdujo un catéter ureteral abierto de 5 Fr en la pelvis renal y se realizó una pielografía retrógrada en la posición de litotomía después de la inducción de la anestesia general. Luego, los pacientes fueron reposicionados en posición prona. Las Ultra-mini-PCNL se realizaron en posición prona por un solo consultor. El cáliz deseado se perforó con una aguja de punción con punta de diamante de Cook bajo guía de fluoroscopia utilizando la técnica de ojo de buey estándar. Dilatación de vía única con dilatador One Step (11Fr), con canal central para guías con su vaina quirúrgica (Dilatador Storz y vainas quirúrgicas para NLPC mínimamente invasivo (MIP) XS) bajo guía de fluoroscopia. Para la fragmentación de cálculos se utilizó un nefroscopio Storz para MIP XS/S junto con un litotriptor neumático maestro Swiss Lithoclast con sonda de 1/0,8 mm. Los fragmentos de cálculos se expulsan al retirar rápidamente el endoscopio, debido a un efecto de "vórtice" y con un lavado a través de la vaina quirúrgica utilizando un 6 Charr. catéter de nelatón.

En el grupo de litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) con stent, se introdujo un catéter ureteral abierto de 5 Fr en la pelvis renal y se realizó una pielografía retrógrada en la posición de litotomía después de la inducción de la anestesia general. 5-28 según el paciente. La ESWL se administró con un litotriptor electromagnético de ondas de choque (dispositivos de litotriptores electromagnéticos de Siemens). Los pacientes se colocaron en decúbito supino con la cabeza de descarga desde la parte posterior. Se utilizó fluoroscopia para la localización y seguimiento de la fragmentación de cálculos. Todos los pacientes recibieron descargas a una frecuencia de 60/min. Se apuntó un promedio de aproximadamente 2500-3000 descargas en todos los pacientes.

El seguimiento de los pacientes se realizó inmediatamente después de la operación, incluida una historia clínica y un examen cuidadosos y detallados, incluidos el dolor, la fiebre, la sepsis y la hematuria. Nivel sérico de Hb, S.creatinina, BUN, Na+, K+