Ultra Mini percutane nefrolithotomie VS Stented Extracorporale schokgolflithotripsie voor steenbeheer

Nefrolithiasis is de derde meest voorkomende aandoening van de urinewegen, na urineweginfecties en prostaataandoeningen. Het heeft ook een 1-jaars herhalingspercentage van 7% en 10-jaars herhalingspercentage van 50%.

De behandeling van nierstenen heeft de afgelopen tien jaar een grote verschuiving ondergaan. De noodzaak om een ​​evenwicht te vinden tussen morbiditeit en steenverwijdering is altijd de mijlpaal bij de keuze van een behandeling. Procedure met laag risico met hoog herbehandelingspercentage versus een andere procedure met relatief hoger risico met lagere herbehandelingskansen.

Naarmate minimaal invasieve technologieën zich ontwikkelen, zijn schokgolflithotripsie (SWL), retrograde intrarenale chirurgie (RIRS) en percutane nefrolithotomie (PCNL) verschillende operaties om nierstenen te behandelen. Open, laparoscopische en robotchirurgie hebben alleen hun plaats bij zeer geselecteerde patiënten.

In de European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urolithiasis, is PCNL een voorkeursbehandeling (TOC) voor nierstenen > 20 mm, SWL of RIRS is de eerstelijnstherapie voor nierstenen < 10 mm, en SWL of endourologische behandeling (alle PCNL en ureteroscopische ingrepen) kunnen worden uitgevoerd voor stenen van 10-20 mm.

SWL is een minimaal invasieve ingreep met goede patiënttolerantie; het wordt beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor nefrolithiasis < 20 mm groot. Slechte verwijdering van onderste kelksteenfragmenten als gevolg van zwaartekracht of een ongunstige infundibulopelvische hoek beperkt de werkzaamheid van SWL voor de behandeling van onderste kelkstenen.

flexibele ureteroscopie verhoogde de kwaliteit en prestaties van exploratie van de bovenste urinewegen, waardoor de meeste stenen op alle plaatsen konden worden behandeld. Ervaringen met RIRS hebben een hoger steenvrij percentage (SFR) aangetoond met minder risico op nierbeschadiging en bloedingen. Desalniettemin gaat RIRS ook gepaard met enkele nadelen, zoals de mogelijke behoefte aan gefaseerde procedures, het risico op ureterletsel en de kosten van aanschaf en onderhoud van de complexe endourologische instrumenten en deze problemen kunnen mogelijke factoren zijn die de capillaire diffusie van deze endoscopische procedure.

Percutane nephrolithotripsie (24-30F) blijft de standaardprocedure voor de behandeling van grote nierstenen. Hoewel het een hoge SFR bereikt, heeft het ook veel nadelen, zoals bloedingen, postoperatieve pijn en een lange herstelperiode vanwege het grote toegangskanaal, dus ontstond de mini-percutane nephrolithotripsie (14-22F) met een kleinere kanaalgrootte. Om nierparenchymale schade geassocieerd met standaard PCNL te verminderen, is minimaal invasieve PCNL met een kleinere kanaalgrootte ontwikkeld. Afhankelijk van de grootte van het toegangskanaal kan minimaal invasieve PCNL worden ingedeeld in Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

PCNL had een aanzienlijk hoger percentage steenvrij dan RIRS, vooral voor lagere kelkstenen (OR=2,65, P=.003), maar Mini-PCNL ging ten koste van een langer verblijf in het ziekenhuis en een verhoogde hemoglobinedaling.

Hoewel PCNL een steenvrij percentage van 93,8% kon laten zien, bleek uit een wereldwijd onderzoek dat het een complicatiepercentage van maximaal 14,5% had.

Ulra-mini-PCNL biedt een bijzonder voordeel voor moeilijk toegankelijke stenen, geïmpacteerde onderste poolstenen met een acute infundibulaire hoek of stenen in een calyceaal divertikel, met als groter voordeel dat er minder bloedingen optreden.

Deze studie werd uitgevoerd op de afdeling Urologie, Faculteit der Geneeskunde, Ain Shams University. Tot de inclusiecriteria behoorden patiënten tussen 18 en 60 jaar, die klaagden over radiopake nierstenen variërend van 10-20 mm met een BMI van niet meer dan 40. Uitsluitingscriteria waren patiënten met radiolucente stenen, kleiner dan 10 mm of groter dan 20 mm, met aangeboren nierafwijkingen of spinale misvorming of BMI hoger dan 40. Patiënten met ongecorrigeerde bloedingsdiathese of zwangere vrouwen of onbehandelde urineweginfectie werden ook uitgesloten.

In deze studie werden tussen maart 2021 en maart 2022 patiënten geworven op de polikliniek urologie.

Met behulp van Power Analysis en Sample Size Software versie 15-programma voor berekening van de steekproefomvang na beoordeling van de resultaten van een eerdere studie (Zhang et al, 2019) gaan we uit van een middelgroot verschil in effectgrootte tussen de twee groepen met betrekking tot het steenvrije percentage ( d=0,6) , op basis van deze bevindingen steekproefomvang van 90 patiënten (45 per groep) bereiken 80% vermogen om de nulhypothese van nul-effectgrootte te verwerpen wanneer de populatie-effectgrootte 0,60 is en het significantieniveau (alfa) 0,050 is met behulp van een tweezijdige z test.

Patiënten werden gerandomiseerd naar Groep A Ultra-Mini-Percutane nephrolithotomiegroep of Groep B gestentte SWL-groep via de methode met gesloten envelop.

Preoperatieve evaluatie inclusief zorgvuldige anamnese, algemeen en lokaal onderzoek, urine-analyse, peri-operatieve laboratoria (CBC, bloedingsprofiel, lever- en nierfuncties), computertomografie van de urinewegen (CTUT) met schatting van de Hounsfield-eenheid en gewone röntgenfoto van de urinewegen ( KUB).

Alle patiënten kregen perioperatieve antibiotische profylaxe. In de Ultra-Mini-percutane nephrolithotomiegroep werd een 5 Fr open-ended ureterale katheter ingebracht in het nierbekken en werd een retrograde pyelogram uitgevoerd in de lithotomiepositie na de inductie van algemene anesthesie. Patiënten werden vervolgens verplaatst naar buikligging. Ultra-mini-PCNL's werden uitgevoerd in buikligging door een enkele consultant. De gewenste kelk werd doorboord met een Cook-punctienaald met diamantpunt onder fluoroscopiebegeleiding met behulp van standaard bull's eye-techniek. Dilatatie in één kanaal met One Step Dilatator (11Fr), met centraal kanaal voor voerdraden met operatiehuls (Storz-dilatator en operatiehulzen voor minimaal invasieve PCNL (MIP) XS) onder fluoroscopiegeleiding. Storz-nefroscoop voor MIP XS / S samen met Zwitserse Lithoclast master pneumatische lithotripter met 1/0,8 mm sonde werd gebruikt voor steenfragmentatie. Steenfragmenten worden bij snelle verwijdering van de endoscoop weggespoeld door een 'vortex'-effect en spoelen door de operatiehuls met behulp van een 6 Fr. nelaton katheter.

In de gestentte Extracorporale ShockWave Lithotripsie (ESWL)-groep werd een 5 Fr open-ended ureterale katheter ingebracht in het nierbekken, en een retrograde pyelogram werd uitgevoerd in de Lithotomie-positie nadat de inductie van algehele anesthesie JJ was toegepast ofwel 5-26 of 5-28 volgens de patiënt. ESWL werd toegediend met een elektromagnetische schokgolflithotripter (Siemens elektromagnetische lithotripters-apparaten). Patiënten werden in rugligging gepositioneerd met de schokkop van achteren. Fluoroscopie werd gebruikt voor de lokalisatie en monitoring van steenfragmentatie. Alle patiënten kregen schokken met een frequentie van 60/min. Bij alle patiënten werden gemiddeld ongeveer 2500-3000 schokken toegediend.

Follow-up van patiënten werd onmiddellijk na de operatie uitgevoerd, inclusief zorgvuldige en gedetailleerde anamnese en onderzoek, inclusief pijn, koorts, sepsis en hematurie. Serum Hb-niveau, S.creatinine, BUN, Na+, K+