Ultra Mini Perkutan Nephrolithotomy VS Stented Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Stone Management

Nephrolithiasis er den tredje vanligste sykdommen i urinveiene, etter urinveisinfeksjoner og prostatasykdommer. Den har også en 1-års tilbakefallsrate på 7% og 10-års tilbakefallsrate på 50%.

Behandling av nyrestein hadde sett en stor endring de siste ti årene. Behovet for å finne en balanse mellom sykelighet og steinrydding er alltid milepælen for behandlingsvalg. Lavrisikoprosedyre med høy gjenbehandlingsprosent vs en annen prosedyre med relativt høyere risiko med lavere gjenbehandlingssjanser.

Etter hvert som minimalt invasive teknologier utvikles, er sjokkbølgelitotripsi (SWL), retrograd intrarenal kirurgi (RIRS) og perkutan nefrolitotomi (PCNL) forskjellige operasjoner for å behandle nyrestein. Åpne, laparoskopiske og robotoperasjoner har sin plass kun hos høyt utvalgte pasienter.

I European Association of Urology (EAU) retningslinjer for urolithiasis, er PCNL en valgfri behandling (TOC) for nyrestein > 20 mm, SWL eller RIRS er førstelinjebehandlingen for nyrestein < 10 mm, og SWL eller endourologisk behandling (alle PCNL og ureteroskopiske inngrep) kan utføres for steiner 10-20 mm.

SWL er en minimalt invasiv intervensjon med god pasienttoleranse; det anses som førstelinjebehandling for nefrolithiasis < 20 mm i størrelse. Dårlig klaring av fragmenter av nedre calycealstein på grunn av gravitasjon eller ugunstig infundibulopelvic vinkel begrenser effekten av SWL for behandling av lavere calycealsteiner.

fleksibel ureteroskopi økte kvaliteten og ytelsen til utforskning av øvre urinveier, og tillater behandlingen av de fleste steiner på alle steder. Erfaringer med RIRS har avdekket høyere steinfri rate (SFR) med mindre risiko for nyreskade og blødning. Ikke desto mindre er RIRS også forbundet med noen ulemper som mulig behov for trinnvise prosedyrer, risiko for ureterskader og kostnadene ved anskaffelse og vedlikehold av de komplekse endourologiske instrumentene, og disse problemene kan være mulige faktorer som kan ha begrenset kapillærdiffusjonen av dette endoskopiske instrumentet. fremgangsmåte.

Perkutan nefrolitotripsi (24-30F) er fortsatt standardprosedyren for behandling av store nyrestein. Mens den oppnår høy SFR, har den også mange ulemper som blødning, postoperative smerter og en lang restitusjonsperiode på grunn av dens store tilgangskanal, så mini-perkutan nefrolitotripsi (14-22F) med en mindre kanalstørrelse ble til. For å redusere renal parenkymskade assosiert med standard PCNL, er minimalt invasiv PCNL med en mindre kanalstørrelse utviklet. Avhengig av størrelsen på tilgangskanalen, kan minimalt invasiv PCNL klassifiseres i Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

PCNL hadde en betydelig høyere steinfri rate enn RIRS, spesielt for lavere calyceal steiner (OR=2,65, P=.003), men Mini-PCNL gikk på bekostning av lengre sykehusopphold og økt hemoglobinfall.

Selv om PCNL kunne vise til en steinfri rate på 93,8 %, viste en global undersøkelse at den hadde en komplikasjonsrate på opptil 14,5 %.

Ulra-mini-PCNL tilbyr en spesiell fordel for vanskelig tilgjengelige tannstein, støtde nedre polstener med en akutt infundibular vinkel eller steiner i en calyceal divertikel, med den større fordelen av redusert blødning.

Denne studien ble utført ved Urologisk avdeling, Det medisinske fakultet, Ain Shams University. Inklusjonskriterier inkluderte pasienter mellom 18 og 60 år, som klaget over radioopake nyrestein fra 10-20 mm med BMI som ikke oversteg 40. Eksklusjonskriterier var pasienter som hadde radiolucente steiner, mindre enn 10 mm eller større enn 20 mm, med medfødte nyreanomalier eller spinal deformitet eller BMI over 40. Pasienter med ukorrigert blødningsdiatese eller gravide kvinner eller ubehandlet urinveisinfeksjon ble også ekskludert.

I denne studien ble pasienter rekruttert fra den polikliniske urologiske klinikken mellom mars 2021 og mars 2022.

Ved å bruke Power Analysis og Sample Size Software versjon 15-program for beregning av prøvestørrelse etter gjennomgang av resultater fra en tidligere studie (Zhang et al, 2019) antar vi en middels effektstørrelsesforskjell mellom de to gruppene angående steinfri rate (d=0,6) , basert på disse funnene oppnår prøvestørrelse på 90 pasienter (45 per gruppe) 80 % makt til å avvise nullhypotesen om null effektstørrelse når populasjonseffektstørrelsen er 0,60 og signifikansnivået (alfa) er 0,050 ved bruk av en tosidig z test.

Pasientene ble randomisert til enten gruppe A Ultra-Mini-Perkutan nefrolitotomi-gruppe eller gruppe B stentet SWL-gruppe via den lukkede konvoluttmetoden.

Preoperativ evaluering inkludert nøye anamnesetaking, generell og lokal undersøkelse, urinanalyse, perioperative laboratorier (CBC, blødningsprofil, lever- og nyrefunksjoner), datastyrt tomografi Urinveier (CTUT) med Hounsfield-enhetsestimering og vanlig røntgen av urinveiene ( KUB).

Alle pasienter ble gitt perioperativ antibiotikaprofylakse. I gruppen Ultra-Mini-percutaneous nephrolithotomy ble et 5 Fr åpent urinrørskateter introdusert i nyrebekkenet, og et retrograd pyelogram ble utført i Lithotomy-stilling etter induksjon av generell anestesi. Pasientene ble deretter reposisjonert til liggende stilling. Ultra-mini-PCNLer ble utført i utsatt stilling av en enkelt konsulent. Ønsket beger ble punktert med en Cook-diamantspiss-punkturnål under fluoroskopiveiledning ved bruk av standard bull's eye-teknikk. Enkeltkanalsdilatasjon med One Step Dilator (11Fr), med sentral kanal for guidekabler med operasjonshylster (Storz Dilator og Operating Sheaths for Minimal Invasive PCNL (MIP) XS) under fluoroskopiveiledning. Storz Nephroscope for MIP XS/S sammen med Swiss Lithoclast master pneumatisk litotripter med 1/0,8 mm sonde ble brukt til steinfragmentering. Steinfragmenter spyles ut ved rask fjerning av endoskopet, på grunn av en 'virvel'-effekt og med vask gjennom operasjonshylsen med en 6 Fr. nelaton kateter.

I gruppen med stentet Extracorporeal ShockWave Lithotripsy (ESWL) ble et 5 Fr åpent ureteralt kateter introdusert i nyrebekkenet, og et retrograd pyelogram ble utført i Lithotomy-stilling etter induksjon av generell anestesi JJ påføres enten 5-26 eller 5-28 i henhold til pasienten. ESWL ble administrert med en elektromagnetisk sjokkbølgelitotripter (Siemens elektromagnetiske litotripter-enheter). Pasientene ble plassert liggende med sjokkhodet bakfra. Fluoroskopi ble brukt for lokalisering og overvåking av steinfragmentering. Alle pasientene fikk sjokk med en frekvens på 60/min. Et gjennomsnitt på omtrent 2500-3000 sjokk ble målrettet hos alle pasienter.

Oppfølging av pasienter ble gjort umiddelbart etter operasjonen inkludert nøye og detaljert anamnesetaking og undersøkelse inkludert smerte, feber, sepsis og hematuri. Serum Hb nivå, S.kreatinin, BUN, Na+, K+