Nefrolitotomia Percutânea Ultra Mini VS Litotripsia Extracorpórea com Stent por Ondas de Choque para Tratamento de Cálculos

A nefrolitíase é a terceira doença mais comum do trato urinário, seguindo-se às infecções do trato urinário e às doenças prostáticas. Ele também tem uma taxa de recorrência de 1 ano de 7% e taxa de recorrência de 10 anos de 50%.

O tratamento de cálculos renais passou por uma grande mudança nos últimos dez anos. A necessidade de encontrar um equilíbrio entre morbidade e eliminação de cálculos é sempre o marco da escolha do tratamento. Procedimento de baixo risco com alta porcentagem de retratamento versus outro procedimento de risco relativamente mais alto com menores chances de retratamento.

À medida que as tecnologias minimamente invasivas se desenvolvem, a litotripsia por ondas de choque (SWL), a cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS) e a nefrolitotomia percutânea (PCNL) são cirurgias diferentes para tratar cálculos renais. Cirurgias abertas, laparoscópicas e robóticas têm seu lugar apenas em pacientes altamente selecionados.

Nas Diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) sobre Urolitíase, PCNL é o tratamento de escolha (TOC) para cálculos renais > 20 mm, SWL ou RIRS é a terapia de primeira linha para cálculos renais < 10 mm e SWL ou tratamento endourológico (todas as intervenções PCNL e ureteroscópicas) podem ser realizadas para cálculos de 10-20 mm.

SWL é uma intervenção minimamente invasiva com boa tolerância do paciente; é considerado o tratamento de primeira linha para nefrolitíase < 20 mm de tamanho. A depuração deficiente de fragmentos de cálculos do cálice inferior devido à gravidade ou ângulo infundibulopélvico desfavorável limita a eficácia da SWL no tratamento de cálculos do cálice inferior.

A ureteroscopia flexível aumentou a qualidade e o desempenho da exploração do trato urinário superior, permitindo o tratamento da maioria dos cálculos em todos os locais. Experiências com RIRS revelaram maior taxa livre de cálculos (SFR) com menor risco de dano renal e sangramento. No entanto, a RIRS também está associada a algumas desvantagens como a possível necessidade de procedimentos estagiados, risco de lesões ureterais e os custos de aquisição e manutenção dos complexos instrumentos endourológicos e essas questões podem ser possíveis fatores que podem ter limitado a difusão capilar desta endoscopia procedimento.

A nefrolitotripsia percutânea (24-30F) continua sendo o procedimento padrão para o tratamento de grandes cálculos renais. Apesar de atingir alto SFR, ele também apresenta muitos inconvenientes, como sangramento, dor pós-operatória e um longo período de recuperação devido ao seu grande trato de acesso, de modo que surgiu a mini nefrolitotripsia percutânea (14-22F) com um tamanho de trato menor. Para reduzir a lesão do parênquima renal associada à PCNL padrão, foi desenvolvida a PCNL minimamente invasiva com um tamanho de trato menor. Dependendo do tamanho do trato de acesso, a PCNL minimamente invasiva pode ser classificada em Mini-PCNL (14-22Fr), Ultra-mini-PCNL (11-13Fr).

O PCNL apresentou uma taxa significativamente maior de ausência de cálculo do que o RIRS, especialmente para cálculos do cálice inferior (OR = 2,65, P=0,003), no entanto, o Mini-PCNL custou uma internação mais longa e uma maior queda de hemoglobina.

Embora a PCNL pudesse exibir uma taxa livre de cálculos de 93,8%, uma pesquisa global revelou que ela carregava uma taxa de complicações de até 14,5%.

Ulra-mini-PCNL oferece uma vantagem particular para cálculos de difícil acesso, cálculos de polo inferior impactados com um ângulo infundibular agudo ou pedras em um divertículo calicial, com a maior vantagem de sangramento reduzido.

Este estudo foi conduzido no departamento de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Ain Shams. Os critérios de inclusão incluíram pacientes entre 18 e 60 anos, com queixa de cálculos renais radiopacos variando de 10-20 mm com IMC não superior a 40. Os critérios de exclusão foram pacientes que apresentavam cálculos radiolúcidos, menores que 10 mm ou maiores que 20 mm, com anomalias renais congênitas ou deformidade da coluna vertebral ou IMC superior a 40. Pacientes com diátese hemorrágica não corrigida ou mulheres grávidas ou infecção do trato urinário não tratada também foram excluídos.

Neste estudo, os pacientes foram recrutados no ambulatório de urologia entre março de 2021 e março de 2022.

Usando o programa Power Analysis and Sample Size Software versão 15 para cálculo do tamanho da amostra após revisar os resultados de um estudo anterior (Zhang et al, 2019), assumimos uma diferença de tamanho de efeito médio entre os dois grupos em relação à taxa livre de cálculos (d = 0,6) , com base nessas descobertas, o tamanho da amostra de 90 pacientes (45 por grupo) atinge 80% de poder para rejeitar a hipótese nula de tamanho de efeito zero quando o tamanho do efeito da população é 0,60 e o nível de significância (alfa) é 0,050 usando um z bilateral teste.

Os pacientes foram randomizados para o grupo de nefrolitotomia ultraminipercutânea do Grupo A ou para o grupo de LECO com stent do Grupo B por meio do método de envelope fechado.

Avaliação pré-operatória, incluindo anamnese cuidadosa, exame geral e local, análise de urina, exames laboratoriais perioperatórios (hemograma, perfil de sangramento, funções hepática e renal), tomografia computadorizada do trato urinário (CTUT) com estimativa da unidade Hounsfield e radiografia simples do trato urinário ( KUB).

Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica perioperatória. No grupo de Nefrolitotomia Ultra-Mini-percutânea, um cateter ureteral 5 Fr de ponta aberta foi introduzido na pelve renal e um pielograma retrógrado foi realizado na posição de litotomia após a indução da anestesia geral. Os pacientes foram então reposicionados em decúbito ventral. Ultra-mini-PCNLs foram feitos em decúbito ventral por um único consultor. O cálice desejado foi perfurado com uma agulha de punção de ponta de diamante Cook sob orientação de fluoroscopia usando a técnica padrão de olho de boi. Dilatação de via única com dilatador de um passo (11Fr), com canal central para fios-guia com sua bainha cirúrgica (dilatador Storz e bainhas cirúrgicas para PCNL minimamente invasiva (MIP) XS) sob orientação de fluoroscopia. O nefroscópio Storz para MIP XS / S junto com o litotriptor pneumático Swiss Lithoclast master com sonda de 1/0,8 mm foi usado para fragmentação de cálculos. Os fragmentos de cálculo são eliminados na remoção rápida do endoscópio, devido a um efeito de 'vórtice' e com lavagem através da bainha cirúrgica usando um 6 Fr. cateter nelaton.

No grupo de Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (ESWL) com stent, um cateter ureteral aberto de 5 Fr foi introduzido na pelve renal e uma pielografia retrógrada foi realizada na posição de litotomia após a indução da anestesia geral JJ ser aplicada 5-26 ou 5-28 de acordo com o paciente. A ESWL foi administrada com um litotritor eletromagnético de ondas de choque (dispositivos litotriptores eletromagnéticos da Siemens). Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com a cabeça de choque voltada para trás. A fluoroscopia foi utilizada para a localização e monitoramento da fragmentação do cálculo. Todos os pacientes receberam choques na frequência de 60/min. Uma média de aproximadamente 2.500-3.000 choques foi direcionada a todos os pacientes.

O acompanhamento dos pacientes foi feito no pós-operatório imediato, incluindo anamnese cuidadosa e detalhada e exame, incluindo dor, febre, sepse e hematúria. Nível sérico de Hb, S.creatinina, BUN, Na+, K+