Effekt av Flourish HEC Vaginal Care System på BV-recidiv och det vaginala mikrobiomet

Den vaginala mikrobiomet interagerar med vaginala epitelceller och värdimmunceller på olika sätt beroende på närvaron av särskilda arter. Förekomst av stora mängder av Lactobacillus-arter, som anses vara friska, nedreglerar proinflammatoriska markörer och uppreglerar antiinflammatoriska markörer. Å andra sidan är BV-associerade bakterier som Gardnerella vaginalis, Atopobium (Fannyhessea) vaginae, Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii och andra associerade med ökade pro-inflammatoriska markörer och minskade antiinflammatoriska molekyler. Utredarna förutspår att en förbättring av det vaginala mikrobiomet genom att använda ett receptfritt vaginalvårdssystem kommer att öka nivåerna av Lactobacillus-arter, minska nivåerna av BV-associerade bakterier och förbättra vulvovaginala symtom på BV.

Bakteriell vaginos (BV) är en vanlig dysbios av det vaginala mikrobiomet som orsakar vaginal lukt, flytningar, obehag eller till och med vulvovaginal smärta. Hos vissa kvinnor är BV asymptomatisk; det finns vissa bevis som stödjer konceptet att asymtomatisk BV härrör från upprepade fall av BV som skadar slidslemhinnan så omfattande att kroppen inte längre kan generera symtom, och som sådan representerar asymtomatisk BV ett mer framskridet sjukdomstillstånd jämfört med symptomatisk BV. Oavsett om det är symtomatiskt eller asymtomatiskt är BV känt för att påverka det vaginala epitelet, störa intercellulära sammanväxningar och öka mottagligheten för infektioner, inklusive HIV, HSV, och perinatala infektioner som leder till följdsjukdomar såsom sent missfall, för tidigt förlossning, för tidigt tidig membranruptur och prematur leverans. Symtomatisk BV kan djupt störa livskvaliteten, orsaka förlägenhet, klåda, smärta och utmaningar med intimitet. Standarden på vården för behandling av BV är metronidazol, klindamycin eller sällan annat antibiotikum. Upprepad användning av antibiotika används av nödvändighet för symtomatiska kvinnor, men många kvinnor och vårdgivare är tveksamma till att använda antibiotika upprepade gånger på grund av biverkningar och risk för utveckling av antibiotikaresistenta organismer. En alternativ metod för att förebygga och/eller behandla BV är därför önskvärd.

En 11-veckors pilotstudie av liknande, men mindre informativ, design genomfördes nyligen. Kvinnor med återkommande BV rekryterades för att använda Flourish® Vaginal Care System [med aloebaserad Restore gel istället för hydroxietylcellulosa (HEC)-baserad BioNourish gel som är en del av Flourish HEC Vaginal Care System] i 11 veckor. Primära utfall var vaginalvätskans pH och om kvinnor hade återfall i BV eller inte. Vid slutet av studien hade det genomsnittliga pH-värdet för vaginalvätskan sjunkit från medelvärdet (SD) på 4,54 (0,53) vid vecka 0 till 4,08 (0,40) vid vecka 11. Vid baslinjen hade 30 % av kvinnorna aktiv BV. (Dessa kvinnor behandlades med oral metronidazol av standardvård). Antalet BV-positiva kvinnor minskade stadigt fram till 5 veckor, då ingen kvinna hade BV. Det fanns inget återfall av BV hos någon kvinna under slutet av studien.

Även om denna 11-veckorsstudie är lovande, ger den korta tidsramen endast begränsad information om BV-recidiv, och ingen kontrollgrupp inkluderades. Men med tanke på vad som har publicerats kan vi ha förväntat oss att upp till hälften av kvinnorna hade haft ett återfall av BV under denna tid. Genom att utveckla denna nya randomiserade kontrollerade studie med en längre tidsram kommer vi att ha mer säkerhet om huruvida förebyggande av BV-recidiv är ett genomförbart mål för en dubbelblind placebokontrollerad randomiserad kontrollerad studie i framtiden.

Den aktuella studien kommer också att utöka den tidigare studien genom att tillhandahålla data om vaginalmikrobiomet hos kvinnor före och efter användning av Flourish HEC Vaginal Care System. Historiskt sett Amsel-kriterier (närvaro av 3 av 4 av: tunna gråvita flytningar, positivt dofttest med tillsats av KOH till vaginalvätska, vaginalt pH >4,5 och närvaro av >20 % ledtrådsceller på våtmonteringsmikroskopi av vaginalt utstryk ) eller Nugent-poäng (poängmetod baserad på Gram-färgad vaginalvätska) användes för att diagnostisera BV. På senare tid har befintliga data om förändringar i vaginalmikrobiomet under BV använts för att utveckla de vanligaste kliniska BV-tester som Aptima BV-test (Hologic), SureSwab BV och Vaginitistest (Quest Diagnostics), Affirm VPIII-test (BD Diagnostics) , och andra. Nyligen har nästa generations sekvensering (NGS) använts för att mer noggrant undersöka komplementet av bakterier som finns hos kvinnor med eller utan symtomatisk BV. Dessa studier kastar lite ljus över vad som skulle utgöra en hälsosam mikrobiom om Flourish HEC Vaginal Care System lyckas etablera en frisk koloni av laktobaciller. Utredarna känner dock inte till några studier som har undersökt förändringar i hela vaginalmikrobiomet med hjälp av NGS före och efter användning av ett vaginalt probiotiskt suppositorium. Detta är viktigt eftersom pre-NGS-teknikerna som används är begränsade i sin förmåga att upptäcka arter. Vissa bakterier är resistenta mot traditionella odlingstekniker och kan ha missats i tidigare odlingsbaserade studier. PCR-baserade tester är begränsade eftersom de används för att bedöma närvaron eller mängden av specifika mål som har valts ut med hjälp av information från kulturbaserade studier. Evvy Vaginal Microbiome Test som använder metagenomisk sekvensering, en typ av NGS-teknologi, är överlägsen eftersom det kan detektera alla bakterie- och svamparter som finns på en nivå av 0,1 % av mikrobiomet eller högre. Endast sällsynta arter skulle missas. Även om dessa sällsynta arter kan vara viktiga för sådd efter händelser som stör den vaginala mikrobiomet (som antibiotikaanvändning), har de sannolikt en liten effekt på den dagliga hälsan.

En metaanalys från 2019 fann att vaginal probiotika för BV är säkra och effektiva, även om författarna noterade ett behov av studier med ett större antal kvinnor. På samma sätt noterade en Cochrane-granskning att det inte finns tillräckliga bevis för eller emot att rekommendera användning av vaginalt probiotika i BV, och rekommenderade större, väldesignade försök. En studie som föregår nästa generations sekvensering fann att användningen av ett probiotiskt vaginalsuppositorium från Lactobacillus acidophilus var effektivt vid behandling av BV men bara fram till en kvinnas nästa mens. En randomiserad, placebokontrollerad studie med två arter av Lactobacillus under två månader visade att probiotikan återställde en normal mikrobiom hos kvinnor som använde tillägget, men inte hos kontroller. Den följde inte kvinnor efter studiens slut, men intressant nog föreslog författarna att ett kit hemma - liknande det som används i den aktuella studien - skulle tillåta kvinnor att ta kontroll över sin egen hälsa. Den aktuella studien har en tidsperiod på sex månader och har den ytterligare fördelen jämfört med alla andra studier att probiotikan är en del av ett större system som återställer vaginalt pH till rätt nivå för att möjliggöra tillväxt av Lactobacillus spp., och för att undertrycka tillväxt av patogener. Denna pH-justering åstadkoms med användning av racemisk mjölksyra, som har visat sig vara viktig för vaginal hälsa kontra användning av endast L-mjölksyra. Vi tror att detta är den första randomiserade kontrollerade studien av ett vaginalt probiotiskt suppositorium som också uppmuntrar tillväxten av dessa bakterier genom att etablera en hälsosam vaginal luminal miljö.

Det ursprungliga Flourish® Vaginal Care System, med något annorlunda vaginal fuktighetskräm (med aloe), har nyligen i en klinisk studie visat sig minska vaginalt pH från 4,81 (ohälsosamt, förhöjt) till 4,05 (hälsosamt) och förhindra återfall av bakteriell vaginos över en 10 veckors studietid1. Den föreslagna studien använder en nyformulerad produkt som är skonsammare (ingen aloe) eftersom studiepopulationen sannolikt har hög känslighet baserat på inklusionskriterier som involverar vävnadstrauma.

Utredarna antar att regelbunden användning av Flourish HEC Vaginal Care System kan förbättra vaginalmikrobiomet och sänka vaginalt pH, vilket därigenom kommer att förhindra återfall av bakteriell vaginos hos kvinnor med återkommande BV och förbättra deras vulvovaginala symtom.