Är en tredje dos MMRV-vaccin fördelaktig för den vuxna befolkningen i Alberta?

I högvaccinerade populationer har nivån av antikroppar som produceras mot sjukdomar som kan förebyggas med vaccin minskat övertid. Många lågprevalensländer, inklusive Kanada, Israel, Australien och Finland har rapporterat minskningar av nivån av IgG för mässling, påssjuka, röda hund och varicella ofta till under den nivå som anses vara skyddande. Dessa uppgifter har ifrågasatt den verkliga skyddsnivån i våra befolkningar. Det är för närvarande oklart om en vaccinerad individ med låga antikroppsnivåer, som exponerades för en infektion som kan förebyggas med vaccin, skulle få ett effektivt immunsvar, eller om de skulle utveckla infektion. Mottaglighet för infektion är särskilt oroande för prenatala populationer, där exponering för röda hund eller varicella under graviditeten kan resultera i medfödd infektion.

Röda hund och varicellainfektion anses vara milda, självbegränsande sjukdomar när de drabbar unga friska barn, men fosterinfektion under de första 16-20 veckorna av graviditeten kan resultera i utveckling av medfödd röda hundsyndrom (CRS) eller medfödd varicella syndrom (CVS) . CRS är associerat med allvarliga långvariga följdsjukdomar inklusive mikroftalmi, chorioretinit, dövhet, extremitetsaplasi och kognitiva försämringar som mikrocefali, medan CVS är associerat med hudskador, neurologiska defekter, extremitetshypoplasi och kan orsaka upp till 20 % fosterdödlighet. I endemiska länder fortsätter CRS och CVS att rapporteras på höga nivåer. Över hela världen uppskattas cirka 100 000 CRS-fall per år, medan globala uppskattningar inte är kända för CVS, incidensfrekvenser på 1,6-4,3/1 000 rapporterades på 1990-talet i USA. Förebyggande av dessa medfödda tillstånd är därför det primära målet för prenatala program över hela världen.

Standardlaboratoriemetoden för att avgöra om en individ har skyddande immunitet mot röda hund och varicellainfektion är att testa för cirkulerande antikroppar specifika mot röda hund eller varicella. Individer med immunglobulin G (IgG) antikroppsnivåer som ligger över analysens gränsvärde (>10 IE/ml för röda hund och positiva för varicella) anses skyddade från infektion, medan individer med IgG-nivåer som ligger under gränsvärdet anses vara mottagliga för infektion. Nyligen har vår grupp undersökt livslängden för anti-röda hund och anti-varicella IgG-nivåer i pre- och post-vaccinationskohorter i den prenatala befolkningen i Alberta. Efter införandet av universella barnvaccinationsprogram har nivån av IgG minskat i förhållande till ålder. För röda hund har individer som är födda 1981 eller senare och för varicella, individer som var <20 år gamla, signifikant lägre IgG-nivåer för röda hund respektive varicella än de som föddes före universella barnvaccinationsprogram (och vars immunitet är härrör från naturlig infektion). Minskande antikroppsnivåer mot röda hund, mässling och påssjuka har också beskrivits i andra vaccinerade populationer, vilket tyder på att avtagande immunitet är specifik för populationer där endemisk överföring har eliminerats eller avsevärt minskat.

Det är svårt att avgöra om kvinnor vars antikroppsnivåer är detekterbara, men under skyddsgränsen, skulle få ett skyddande immunsvar vid utmaning av livskraftigt virus. Oroväckande nog fick 30 % av kvinnorna som genomgick prenatal screening i Alberta med låga antikroppsnivåer mot röda hund tidigare en fullständig vaccineringskur (2 doser av ett vaccin innehållande röda hund). Det är för närvarande okänt om dessa vaccinerade kvinnor skulle få ett effektivt immunsvar, utan ytterligare vaccination, eller om deras spädbarn skulle vara i riskzonen för CRS.

Osäkerheten kring en kvinnas immunstatus beror delvis på vilken typ av test som används för att indikera skydd. Medan immunitet mot virusinfektion kräver både ett humoralt och ett cellmedierat immunsvar (CMI), mäts endast humorala (antikropps)svar rutinmässigt i laboratoriet.

De levande försvagade mässling/påssjuka/röda hund/varicellavirus som används i vaccin efterliknar nära interaktioner som skulle observeras mellan värden och ett vildtypsvirus. Det försvagade vaccinviruset är känt för att replikera i värdceller, liknande vildtypsvirus, och kan detekteras i blodet hos frivilliga efter vaccination. T-cellssvar har visat sig vara långlivade efter vaccination, till exempel observerades T-cellsproliferation efter rubella-specifik peptidstimulering 14-16 år efter en enda dos av vaccin. På samma sätt, hos barn som vaccinerades med levande försvagat mässlingsvaccin, var endast 1,90/100 000 infekterade under ett mässlingsutbrott i befolkningen 10 år senare, medan 17,84/100 000 barn som fick ett dödat vaccin (vilket inte effektivt skulle stimulera CMI-svaret) , infekterades under samma mässlingutbrott. I samband med flockimmunitet kan låga (men detekterbara) antikroppsnivåer vara tillräckliga för att ge immunitet mot röda hundinfektion, dock har ingen korrelation mellan antikroppsnivåer och CMI utförts för stora, vaccinerade populationer.

Denna studie kommer att undersöka CMI-svar och rollen av en tredje dos av vaccin för tidigare vaccinerade kvinnor vars antikroppsnivåer ligger under gränsvärdet. Denna studie kommer inte att administrera vaccin, utan kommer snarare att inkludera kvinnor som har fått en tredje dos av vaccination genom rutinuppföljning av hälsovård i studiekohorten. Antikroppsnivåer mot rubella kommer att användas för att separera kvinnor i grupper med höga och låga antikroppar. Mässling, påssjuka, röda hund och varicella IgG-nivåer och CMI-svar kommer att mätas före och efter den tredje vaccindosen för att fastställa fördelarna med administrering av tredje dosen.