En prospektiv observationsstudie om rollen av transthorax ultraljud vid differentiering av tuberkulös från malign pleural effusion (TUS-TBE)

Tuberkulös (TBE) och malign pleurautgjutning (MPE) är den vanligaste orsaken till exudativ pleurautgjutning i Malaysia. Tidig differentiering mellan dessa två diagnoser är väsentlig eftersom TBE endast kräver dränering om symtomatisk, medan MPE skulle kräva vävnadsbiopsi för diagnosbekräftelse och molekylär profilering. Men både TBE och MPE uppträder nästan likadant med lymfocytiska exsudat. Pleuralvätska (Pf)-index såsom adenosindeaminas (ADA) kan tillåta differentiering mellan dessa två enheter under lämpliga kliniska omständigheter. Men Pf ADA är kanske inte lätt tillgänglig i resursbegränsade regioner och den optimala gränsen varierar beroende på den lokala förekomsten av tuberkulos. Som ett resultat av detta är TBE-diagnostik i vår region fortfarande starkt beroende av analysen av redan existerande kliniska demografiska data och Pf-parametrar, där det i slutändan kräver pleuralbiopsi för en säker klinisk diagnos.

Point-of-care prediktorer för TBE, såsom ultraljudsavbildning, kan vara till hjälp, men har sällan beskrivits. Tidigare studier har visat att ett komplext septerat ultraljudsmönster i lymfocytisk pleurautgjutning är en potentiellt användbar diagnostisk prediktor för att skilja TBE från MPE med ett positivt prediktivt värde på 94 % och en sannolikhetskvot på 12,2 TBE-diagnostiska algoritmer innehåller ofta endast kliniska index med Pf-parametrar som t.ex. som Pf differentiell cellräkning, ADA, protein och laktatdehydrogenas (LDH). Införlivandet av punkt-of-care ultraljud i den kliniska diagnostiska algoritmen har inte undersökts i stor omfattning.

TBE är resultatet av en fördröjd typ IV överkänslighetsreaktion mot mykobakteriellt protein; fibrinbildningen i pleurahålan drivs till stor del av pro-inflammatoriska cytokiner samt en minskning av fibrinolytisk aktivitet på grund av pleurainflammation. Däremot tros MPE drivs av en hög grad av anaerob metabolism som leder till mjölksyraproduktion, snarare än ett inflammatoriskt svar. Dessa olika patogena mekanismer i TBE och MPE resulterade i olika pleuravätskeparametrar såsom lägre Pf-glukos och pH med högre Pf LDH-nivå i MPE jämfört med TBE. Vi trodde att denna princip kan extrapoleras till diskriminerande ultraljudsfynd mellan TBE och MPE.

Resultatet från vår retrospektiva pilotstudie fann att närvaron av ekografisk septation hade en justerad oddskvot på 9,28 i förutsägelse av TBE-diagnos från MPE. Tillsammans med andra kliniska parametrar (manligt kön, serumleukocytantal 9 x 109/L eller pleuralvätskeprotein 50 g/L eller mer), rapporterar dessa parametrar tillsammans en diagnostisk noggrannhet på 79,61 % (95 % CI 74,13-84,38) för TBE. I en tidigare studie utförd i region med låg tuberkulosbörda, var pleural förtjockning på >1 cm, pleural nodularitet och diafragmatisk förtjockning på >7 mm på transtorakalt ultraljud mycket tydande på MPE. Men inte ovanligt observerade vi liknande mönster av pleural och diafragmatisk förtjockning hos TBE-patienter också i vår region.

Eftersom TBE är en överkänslighetsprocess med betydande inflammatorisk respons, antar vi att ekografisk septation, förutom pleural förtjockning och andra sonografiska fynd, kan vara en bra indikator, som en del av en klinisk prediktionsmodell för att skilja TBE från MPE i vår region.