Säkerhet och effekt av Rivaroxaban och Apixaban i jämförelse med warfarin i vänsterkammarpropp - klinisk prövning (WRAP)

1. TITEL:

   Säkerhet och effekt av Rivaroxaban och Apixaban jämfört med Warfarin i en klinisk studie av vänster kammare

2. INTRODUKTION:

   Vänsterkammartrombus (LVT) är en känd livshotande komplikation av myokard systolisk dysfunktion som leder till tromboembolism i cirka 10-15 % av fallen1. Incidensen av LVT har minskat avsevärt från 40% i pre-reperfusion eran till 4% i reperfusion eran men det är fortfarande ett betydande antal för att behandla och minimera dödlighet och sjuklighet2.3. Aktuella riktlinjer rekommenderade terapi för LVT är warfarin, men på grund av dess snäva terapeutiska fönster, läkemedel-läkemedel och läkemedel-mat-interaktion, är dess användning utmanande och kostnadseffektiv, särskilt i låg- till medelinkomstländer eftersom det kräver frekventa kontroller på INR (International normalization ratio). Däremot har Rivaroxaban ingen läkemedel-mat eller större läkemedel-läkemedelsinteraktion och dessutom kräver det inte frekventa kontroller av INR och det är anledningen till att Rivaroxaban-användning i LVT ökar med tiden men det finns brist på data både nationellt och internationellt. Abdelnabi M et al. publicerade den första RCT (randomiserad kontrollstudie, No-LVT-studie) på egyptisk befolkning och drog slutsatsen att rivaroxaban inte är sämre än warfarin i LVT men deras prov var n=79, av vilka rivaroxabanarmen hade 39 patienter med en effekt på 80 % . Alcalai R et al,4 studerade och jämförde warfarin och Apixaban i LV-trombus och drog slutsatsen att Apixaban inte är sämre än warfarin i LV-trombus men deras provstorlek var mycket låg till 17 patienter i warfarin och 18 patienter i apixabangruppen. Så ytterligare studier krävs för att utvärdera säkerheten och effekten av rivaroxaban och apixaban i LVT, speciellt i låg- till medelinkomstländer där LVT-hantering med warfarin är utmanande på grund av minskat terapeutiskt fönster och ofta testande INR. Utredarna hade som mål att utforma denna RCT för att jämföra rivaroxaban och apixaban med warfarin i LVT när det gäller säkerhet och effekt.

3. HYPOTES:

Direktverkande oral antikoagulering (rivaroxaban och apixaban) är inte sämre än warfarin i LV-trombosupplösning

4. MATERIAL OCH METODER: 4a. Studiedesign: Det kommer att vara en prospektiv, randomiserad, öppen, parallell grupp, noninferioritetsstudie för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av rivaroxaban och apixaban kontra warfarin vid behandling av LVT.

4b. Studieinställningar: Peshawar Institute of Cardiology (PIC). 4c. Studietid:

1 år

4d. Provstorlek:

Typ: Binär Ja/Nej Typvariabel (t.ex. svar vs inget svar) Design: Parallell grupp Mål: Icke-underlägsenhet

• Grupp 1 (Warfarin-grupp): 48 %
• Grupp 2 (Rivaroxaban-grupp): 72 %
• Grupp 3 (Apixaban-grupp):

Icke-underlägsenhetskriterier: 10 % Effektnivå (%): 95 % Acceptabelt bortfall %: 10 % N per grupp: 42 (utan hänsyn till avhopp). N per grupp: 47 (med hänsyn till avhopp). Totalt N: 141 ämnen som ska rekryteras.

4e. Provtagningsteknik: Randomiserad och öppen etikett. Utredarna kommer slumpmässigt att tilldela den första patienten i grupp A som är kontrollgrupp (warfaringrupp), sedan nästa patient till grupp B (rivaroxabangrupp) och sedan nästa patient i grupp C (Apixabangrupp). Utredarna kommer att upprepa cykeln för att uppnå målprovstorleken i varje grupp. Patienterna kommer att randomiseras i grupp A, B och C i förhållandet 1:1:1, till antingen kontrollgrupp A (Warfaringrupp med dosjusterad, mål-INR 2-3), grupp B (Rivaroxaban 20mg QD) och grupp C (Apixaban 5mg BD (bis in die, dvs. Två gånger om dagen) eller 2,5 mg BD om de har två eller fler av följande, patienter med ålder ≥80 år och/eller kreatinin≥1,5 och/eller kroppsvikt ≤60 kg). LVT-upplösning kommer att bedömas av en blind kardiolog via transtorakalt ekokardiogram med 1, 3 och 6 månaders intervall efter start av respektive behandling.

5. DATAINSAMLINGSPROCEDUR: På en förformad proforma.

6. DATAANALYSPROCEDUR: Stata version 14.2 kommer att användas för dataanalys. Frekvenser med procentsatser kommer att rapporteras för kategoriska variabler. Medel med standardavvikelse (beroende på normalitetsantagandet) eller Median med interkvartilintervall (om normalitetsantagandet inte uppfylls). Chi2-Square-testet kommer att användas för att bedöma den statistiska signifikansen för kategoriska variabler (Fischer Exact-test kommer att användas om det förväntade cellantalet är >= 5). Independent Student t-test kommer att användas för att bedöma den statistiska signifikansen för kontinuerliga variabler.

P-värde ≤0,05 kommer att anses signifikant.