Sicurezza ed efficacia di Rivaroxaban e Apixaban rispetto al warfarin nel coagulo ventricolare sinistro - Studio clinico (WRAP)

1. TITOLO:

   Sicurezza ed efficacia di Rivaroxaban e Apixaban rispetto a Warfarin nello studio clinico sul coagulo ventricolare sinistro

2. INTRODUZIONE:

   Il trombo ventricolare sinistro (LVT) è una nota complicanza pericolosa per la vita della disfunzione sistolica miocardica che porta a tromboembolia in circa il 10-15% dei casi1. L'incidenza di LVT è diminuita significativamente dal 40% nell'era pre-riperfusione al 4% nell'era riperfusione, ma è ancora un numero significativo per trattare e ridurre al minimo la mortalità e le morbilità2.3. La terapia raccomandata dalle linee guida aggiornate per LVT è il warfarin, ma a causa della sua finestra terapeutica ristretta, dell'interazione farmaco-farmaco e farmaco-cibo, il suo uso è impegnativo ed economico, specialmente nei paesi a reddito medio-basso in quanto richiede controlli frequenti sull'INR (International normalization ratio). Al contrario, Rivaroxaban non ha interazioni farmaco-cibo o importanti interazioni farmaco-farmaco e inoltre non richiede controlli frequenti sull'INR e questo è il motivo per cui l'uso di Rivaroxaban in LVT sta guadagnando terreno nel tempo, ma i dati sono scarsi sia a livello nazionale che internazionale. Abdelnabi M et al. ha pubblicato il primo RCT (studio di controllo randomizzato, studio No-LVT) sulla popolazione egiziana e ha concluso che rivaroxaban non è inferiore a warfarin in LVT ma il loro campione era n=79 di cui il braccio rivaroxaban aveva solo 39 pazienti con una potenza dell'80% . Alcalai R et al,4 hanno studiato e confrontato warfarin e Apixaban nel trombo VS e hanno concluso che Apixaban non è inferiore a warfarin nel trombo VS, ma la loro dimensione del campione era molto bassa: 17 pazienti nel gruppo warfarin e 18 pazienti nel gruppo apixaban. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per valutare la sicurezza e l'efficacia di rivaroxaban e apixaban nella LVT, specialmente nei paesi a reddito medio-basso, dove la gestione della LVT con warfarin è difficile a causa della finestra terapeutica ristretta e dei frequenti test dell'INR. I ricercatori miravano a progettare questo RCT per confrontare rivaroxaban e apixaban con warfarin in LVT in termini di sicurezza ed efficacia.

3. IPOTESI:

L'anticoagulazione orale ad azione diretta (rivaroxaban e apixaban) non è inferiore al warfarin nella risoluzione del trombo ventricolare sinistro

4. MATERIALI E METODI: 4a. Disegno dello studio: sarà uno studio prospettico, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, di non inferiorità per valutare l'efficacia e la sicurezza di rivaroxaban e apixaban rispetto a warfarin nel trattamento della LVT.

4b. Impostazioni di studio: Peshawar Institute of Cardiology (PIC). 4c. Durata dello studio:

1 anno

4d. Misura di prova:

Tipo: binario Sì/No Variabile di tipo (ad es. risposta vs nessuna risposta) Design: gruppo parallelo Obiettivo: non inferiorità

• Gruppo 1 (gruppo warfarin): 48%
• Gruppo 2 (gruppo Rivaroxaban): 72%
• Gruppo 3 (gruppo Apixaban):

Criteri di non inferiorità: 10% Livello di potenza (%): 95% % di abbandono accettabile: 10% N per gruppo: 42 (non tenendo conto dell'abbandono). N per gruppo: 47 (tenendo conto dell'abbandono). Totale N: 141 soggetti da reclutare.

4e. Tecnica di campionamento: randomizzato e in aperto. Gli investigatori assegneranno in modo casuale il primo paziente al gruppo A che è il gruppo di controllo (gruppo warfarin), quindi il paziente successivo al gruppo B (gruppo rivaroxaban) e quindi il paziente successivo al gruppo C (gruppo Apixaban). Gli investigatori ripeteranno il ciclo per raggiungere la dimensione del campione target in ciascun gruppo. I pazienti saranno randomizzati nel gruppo A, B e C in un rapporto di 1:1:1, al gruppo di controllo A (gruppo Warfarin con aggiustamento della dose, INR target 2-3), al gruppo B (Rivaroxaban 20 mg QD) e al gruppo C (Apixaban 5mg BD (bis in die cioè due volte al giorno) o 2,5 mg BD se si hanno due o più dei seguenti pazienti con età ≥80 anni e/o creatinina ≥1,5 e/o peso corporeo ≤60 kg). La risoluzione LVT sarà valutata dal cardiologo in cieco tramite ecocardiogramma transtoracico a intervalli di 1, 3 e 6 mesi dopo l'inizio del rispettivo regime.

5. PROCEDURA DI RACCOLTA DEI DATI: Su proforma preformata.

6. PROCEDURA DI ANALISI DEI DATI: Stata versione 14.2 verrà utilizzata per l'analisi dei dati. Le frequenze con le percentuali saranno riportate per le variabili categoriali. Medie con deviazione standard (a seconda dell'ipotesi di normalità) o Mediana con intervallo interquartile (se l'ipotesi di normalità non è soddisfatta). Il test chi2-quadrato verrà utilizzato per valutare la significatività statistica per le variabili categoriali (verrà utilizzato il test Fischer Exact se il numero di cellule atteso è >= 5). Il t-test di Student indipendente sarà utilizzato per valutare la significatività statistica delle variabili continue.

Il valore P ≤0,05 sarà considerato significativo.