Seguridad y eficacia de rivaroxabán y apixabán en comparación con warfarina en un ensayo clínico de coágulo ventricular izquierdo (WRAP)

1. TÍTULO:

   Seguridad y eficacia de rivaroxabán y apixabán en comparación con warfarina en un ensayo clínico sobre coágulos del ventrículo izquierdo

2. INTRODUCCIÓN:

   El trombo en el ventrículo izquierdo (LVT) es una complicación potencialmente mortal de la disfunción sistólica del miocardio que provoca tromboembolismo en alrededor del 10-15% de los casos1. La incidencia de LVT ha disminuido significativamente del 40 % en la era previa a la reperfusión al 4 % en la era de reperfusión, pero aún es un número significativo para tratar y minimizar la mortalidad y la morbilidad2.3. El tratamiento recomendado por las guías actualizadas para LVT es la warfarina, pero debido a su estrecha ventana terapéutica, la interacción entre medicamentos y alimentos, su uso es desafiante y rentable, especialmente en países de ingresos bajos a medios, ya que requiere controles frecuentes. sobre INR (índice internacional de normalización). Por el contrario, el rivaroxabán no tiene interacción fármaco-alimento o importante fármaco-fármaco y, además, no requiere controles frecuentes del INR y esa es la razón por la que el uso de rivaroxabán en LVT está ganando terreno con el tiempo, pero hay escasez de datos tanto a nivel nacional como internacional. Abdelnabi M et al. publicaron el primer RCT (ensayo de control aleatorizado, ensayo No-LVT) en población egipcia y concluyeron que rivaroxabán no es inferior a warfarina en LVT pero su muestra fue n = 79 de los cuales el brazo de rivaroxabán tenía 39 pacientes solo con un poder del 80% . Alcalai R et al4 estudiaron y compararon la warfarina y el apixabán en el trombo del VI y concluyeron que el apixabán no es inferior a la warfarina en el trombo del VI, pero su tamaño de muestra fue muy bajo, 17 pacientes en el grupo de warfarina y 18 pacientes en el grupo de apixabán. Por lo tanto, se requieren más estudios para evaluar la seguridad y la eficacia de rivaroxabán y apixabán en LVT, especialmente en países de ingresos bajos a medianos donde el manejo de LVT con warfarina es un desafío debido a la ventana terapéutica estrecha y las pruebas frecuentes de INR. Los investigadores intentaron diseñar este ECA para comparar rivaroxaban y apixaban con warfarina en LVT en términos de seguridad y eficacia.

3. HIPÓTESIS:

Los anticoagulantes orales de acción directa (rivaroxabán y apixabán) no son inferiores a la warfarina en la resolución del trombo del VI

4. MATERIALES Y MÉTODOS: 4a. Diseño del estudio: Será un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y de no inferioridad para evaluar la eficacia y seguridad de rivaroxabán y apixabán frente a warfarina en el tratamiento de LVT.

4b. Lugares de estudio: Instituto de Cardiología de Peshawar (PIC). 4c. Duración del estudio:

1 año

4d. Tamaño de la muestra:

Tipo: Binario Sí/No Tipo Variable (p. ej. respuesta vs no respuesta) Diseño: Grupo Paralelo Objetivo: No inferioridad

• Grupo 1 (grupo warfarina): 48%
• Grupo 2 (grupo Rivaroxabán): 72%
• Grupo 3 (grupo Apixabán):

Criterio de no inferioridad: 10% Nivel de potencia (%): 95% % de abandono aceptable: 10% N por grupo: 42 (sin considerar abandono). N por Grupo: 47 (contabilizando la deserción). N total: 141 sujetos a reclutar.

4e. Técnica de muestreo: Aleatorizado y de etiqueta abierta. Los investigadores asignarán aleatoriamente al primer paciente al grupo A que es el grupo de control (grupo de warfarina), luego al siguiente paciente al grupo B (grupo de rivaroxaban) y luego al siguiente paciente al grupo C (grupo de apixaban). Los investigadores repetirán el ciclo para lograr el tamaño de muestra objetivo en cada grupo. Los pacientes serán aleatorizados en el grupo A, B y C en una proporción de 1:1:1, al grupo de control A (grupo de warfarina con dosis ajustada, INR objetivo 2-3), grupo B (Rivaroxaban 20 mg QD) y grupo C (Apixabán 5 mg BD (bis in die i.e. dos veces al día) o 2,5 mg BD si tiene dos o más de los siguientes, pacientes con edad ≥ 80 años y/o creatinina ≥ 1,5 y/o peso corporal ≤ 60 kg). La resolución del LVT será evaluada por un cardiólogo ciego a través de un ecocardiograma transtorácico a intervalos de 1, 3 y 6 meses después de comenzar con el régimen respectivo.

5. PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE DATOS: En una proforma preformada.

6. PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DE DATOS: Para el análisis de datos se utilizará Stata versión 14.2. Se reportarán frecuencias con porcentajes para variables categóricas. Medias con desviación estándar (dependiendo del supuesto de normalidad) o Mediana con rango intercuartílico (si no se cumple el supuesto de normalidad). Se utilizará la prueba de chi2-cuadrado para evaluar la significancia estadística de las variables categóricas (se utilizará la prueba exacta de Fischer si el recuento de células esperado es >= 5). Se utilizará la prueba t de Student independiente para evaluar la significación estadística de las variables continuas.

Se considerará significativo un valor de p ≤0,05.