LS-PersAFone: Pulserad fältablation för långvarigt ihållande förmaksflimmer (LS-PersAFone)

Bland patienter med paroxysmal AF har många randomiserade studier visat effekten av kateterablation jämfört med antiarytmisk behandling för att förhindra återfall av arytmi. Men bland patienter med långvarig ihållande AF är effektiviteten av kateterablation fortfarande särskilt dålig, med långvarig frihet från förmakstakykardi AT/AF från antiarytmiska läkemedel i allmänhet så låga som 30 % efter en procedur. Flera kateterablationsprocedurer krävs vanligtvis vid långvarig ihållande AF för att uppnå arytmiundertryckning.

Även om pulmonell venisolering (PVI) har varit huvudfokus vid kateterablation för förmaksflimmer, är den som lesionsuppsättning otillräcklig för långvarig ihållande AF. Elektrisk isolering av den bakre väggen har föreslagits som en kompletterande lesion inställd på PVI för patienter med ihållande och långvarig ihållande AF. Den vänstra förmakets bakre vägg har ett gemensamt embryologiskt ursprung med lungvenerna, och skillnader i fiberorientering i skärningspunkten mellan lungvenerna och LA-bakväggen kan bidra till lokaliserade återinträdande kretsar och efterföljande AF. Dessutom är den bakre väggen en plats för parasympatisk innervation som kan fungera som en icke-pulmonell ventrigger för AF. Vanligtvis innebär isolering av bakvägg (PWI) under kateterablation skapandet av linjer mellan den övre kanten av de vänster- och högersidiga PVI-lesionsuppsättningarna, såväl som mellan de nedre kanterna på de vänster- och högersidiga lesionsuppsättningarna. Ett annat tillvägagångssätt involverar leverans av lesioner genom hela den bakre väggen för att rikta in sig på någon elektrisk aktivitet.

Observationsstudier av PWI har föreslagit att det förbättrar resultaten jämfört med PVI vid ihållande AF. Randomiserade studier av kateterablation för PWI har dock inte visat klinisk nytta jämfört med PVI. En viktig möjlig orsak till de negativa resultaten av de randomiserade studierna är svårigheten att uppnå hållbar PWI. Faktum är att en nyligen genomförd klinisk prövning av en hybrid epikardiell/endokardiell ablation för att uppnå PVI och PWI jämfördes med en standarduppsättning för endokardkateterablation av PVI och en taklinje. Den kliniska studien CONVERGE med 153 patienter med ihållande och långvarig ihållande AF visade signifikant högre grad av minskning av AF-belastningen i behandlingsgruppen (74 % jämfört med 55 %) med 18 månader. Hållbarheten av PWI genom epikardiell ablation kan vara en viktig orsak till den ökade effekten i hybridablationsgruppen.

Ablation av vänster förmaks bakvägg stöds också av 2 viktiga mekanistiska studier - 1 kirurgisk (HISTORIC-AF) och 1 kateterbaserad (PersAFone). Liksom i CONVERGE utvärderade HISTORIC-AF en 2-procedurstrategi av ett minimalt invasivt, torakoskopiskt epikardiellt RF-verktyg för att skapa en posterior boxlesion som isolerade alla PV:er och den bakre väggen en bloc; följt 1 månad senare av kateterbaserad endokardiell touch-up ablation av kvarvarande ledningsgap. Denna multicenter, prospektiva, icke-randomiserade studie av 100 patienter (32 % med PerAF, 68 % med långvarig PerAF) använde implanterbara slingregistratorer (ILR) för kontinuerlig EKG-övervakning för återfall av AF, och visade inte desto mindre ett utmärkt 1-års underhåll av sinusrytmen på 88 %. I PersAFone genomgick patienter med PerAF PVI + PWI med Farawave pulserad fältablation (PFA) kateter. Även om denna studie endast inkluderade 25 patienter, var studien anmärkningsvärd för en design som inkluderade omkartläggning efter 3 månader (visar hållbar PWI hos alla patienter) med eventuell nödvändig touch-up ablation utförd. Efter detta var ett års frihet från AF-recidiv 92±5,4%.

PFA för AF erbjuder mycket lovande effekt för PVI, med ~96% hållbarhet för isolerade vener vid 90-dagars omkartläggning. Dessutom har studier av PFA för PVI också visat en extremt låg risk för matstrupsskada.

Tillsammans stödjer dessa data en PFA-baserad PVI+PWI-strategi som ett enkelt, säkert och snabbt tillvägagångssätt för att behandla denna besvärliga population av långvariga PerAF-patienter. Följaktligen föreslår forskargruppen en prospektiv studie av PVI och PWI för patienter med långvarig PerAF, med användning av PFA för att minimera risken för esofagusskada och maximera sannolikheten för varaktiga kateterbaserade ablationsskador. Forskargruppen försöker få exakta uppskattningar av återkommande arytmi efter ablation genom ILRs i uppföljningen.