LS-PersAFone: Ablacja w polu pulsacyjnym w leczeniu długotrwałego, uporczywego migotania przedsionków (LS-PersAFone)

W licznych badaniach z randomizacją wśród pacjentów z napadowym AF wykazano skuteczność ablacji cewnikowej w porównaniu z terapią antyarytmiczną w zapobieganiu nawrotom arytmii. Jednakże wśród pacjentów z długotrwale utrzymującym się AF skuteczność ablacji przezcewnikowej pozostaje szczególnie słaba, a długoterminowy brak częstoskurczu przedsionkowego AT/AF po odstawieniu leków antyarytmicznych wynosi na ogół zaledwie 30% po jednym zabiegu. W przypadku długotrwałego uporczywego AF zwykle wymagane jest wielokrotne wykonanie ablacji cewnikowej w celu uzyskania tłumienia arytmii.

Chociaż izolacja żył płucnych (PVI) była głównym przedmiotem ablacji cewnikowej w przypadku migotania przedsionków, jako zestaw zmian nie jest ona wystarczająca w przypadku długotrwałego, przetrwałego AF. Zaproponowano elektryczną izolację ściany tylnej jako zmianę uzupełniającą w przypadku PVI u pacjentów z przetrwałym i długotrwałym przetrwałym AF. Tylna ściana lewego przedsionka ma wspólne pochodzenie embriologiczne z żyłami płucnymi, a różnice w orientacji włókien na przecięciu żył płucnych i tylnej ścianie LA mogą przyczyniać się do zlokalizowanych obwodów nawrotnych i późniejszego AF. Ponadto tylna ściana jest miejscem unerwienia przywspółczulnego, które może działać jako czynnik wyzwalający AF w żyłach innych niż płucne. Zazwyczaj izolacja ściany tylnej (PWI) podczas ablacji cewnikowej obejmuje utworzenie linii pomiędzy górną krawędzią zestawu zmian PVI lewej i prawej strony, a także pomiędzy dolnymi krawędziami zestawu zmian lewej i prawej strony. Inne podejście obejmuje wprowadzenie zmian na tylną ścianę w celu ukierunkowania na jakąkolwiek aktywność elektryczną.

Badania obserwacyjne PWI sugerują, że w przypadku przetrwałego AF poprawia on wyniki w porównaniu z PVI. Jednakże randomizowane badania dotyczące ablacji cewnikowej w przypadku PWI nie wykazały korzyści klinicznej w porównaniu z PVI. Ważną możliwą przyczyną negatywnych wyników badań z randomizacją jest trudność w uzyskaniu trwałego PWI. W rzeczywistości niedawne badanie kliniczne hybrydowej ablacji nasierdziowo-wsierdziowej w celu uzyskania PVI i PWI porównano ze standardowym zestawem do ablacji przezcewnikowej wsierdzia obejmującym PVI i linię dachu. Badanie kliniczne CONVERGE obejmujące 153 pacjentów z przetrwałym i długotrwałym przetrwałym AF wykazało istotnie wyższy wskaźnik redukcji obciążenia AF w grupie leczonej (74% w porównaniu z 55%) w ciągu 18 miesięcy. Trwałość PWI poprzez ablację nasierdziową może być główną przyczyną zwiększonej skuteczności w grupie ablacji hybrydowej.

Ablację tylnej ściany lewego przedsionka potwierdzają także 2 ważne badania mechanistyczne – 1 chirurgiczne (HISTORIC-AF) i 1 cewnikowe (PersAFone). Podobnie jak w badaniu CONVERGE, w badaniu HISTORIC-AF dokonano oceny strategii składającej się z 2 zabiegów, obejmującej minimalnie inwazyjne, torakoskopowe narzędzie RF nasierdziowe, mające na celu utworzenie zmiany w tylnej części klatki piersiowej, izolującej wszystkie zastawki przedsionkowe i ścianę tylną en bloc; a następnie 1 miesiąc później wykonano uzupełniającą ablację wsierdzia za pomocą cewnika resztkowych przerw w przewodzeniu. W tym wieloośrodkowym, prospektywnym, nierandomizowanym badaniu z udziałem 100 pacjentów (32% z PerAF, 68% z długotrwałym PerAF) stosowano wszczepialne rejestratory pętlowe (ILR) do ciągłego monitorowania EKG pod kątem nawrotu AF, a mimo to wykazano doskonałe utrzymanie częstości rytmu zatokowego przez rok 88%. W badaniu PersAFone pacjenci z PerAF przeszli PVI + PWI przy użyciu cewnika do ablacji pola pulsacyjnego (PFA) Farawave. Chociaż badanie to obejmowało jedynie 25 pacjentów, wyróżniało się ono projektem obejmującym ponowne mapowanie po 3 miesiącach (wykazanie trwałego PWI u wszystkich pacjentów) z wykonaniem wszelkiej niezbędnej ablacji uzupełniającej. Następnie odsetek bez nawrotów AF w ciągu jednego roku wyniósł 92±5,4%.

PFA w leczeniu AF zapewnia bardzo obiecującą skuteczność w przypadku PVI, z trwałością izolowanych żył wynoszącą ~96% przy ponownym mapowaniu po 90 dniach. Co więcej, badania PFA stosowanego w PVI również wykazały wyjątkowo niskie ryzyko uszkodzenia przełyku.

Łącznie dane te potwierdzają strategię PVI+PWI opartą na PFA jako prostą, bezpieczną i szybką metodę leczenia tej kłopotliwej populacji pacjentów z PerAF od dawna. W związku z tym zespół badawczy proponuje prospektywne badanie PVI i PWI u pacjentów z długotrwałym PerAF z zastosowaniem PFA w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia przełyku i zmaksymalizowania prawdopodobieństwa wystąpienia trwałych zmian po ablacji cewnikowej. Zespół badawczy stara się uzyskać dokładne szacunki dotyczące nawrotu arytmii po ablacji za pomocą ILR w okresie obserwacji.