LS-PersAFone: ablazione a campo pulsato per la fibrillazione atriale persistente di lunga durata (LS-PersAFone)

Tra i pazienti con fibrillazione atriale parossistica, numerosi studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia dell’ablazione transcatetere rispetto alla terapia antiaritmica per prevenire la recidiva dell’aritmia. Tuttavia, tra i pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga durata, l'efficacia dell'ablazione transcatetere rimane particolarmente scarsa, con una libertà a lungo termine da tachicardia atriale AT/AF senza farmaci antiaritmici generalmente pari al 30% dopo una procedura. Nella fibrillazione atriale persistente di lunga durata sono solitamente necessarie molteplici procedure di ablazione transcatetere per ottenere la soppressione dell’aritmia.

Sebbene l’isolamento delle vene polmonari (PVI) sia stato l’obiettivo principale dell’ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale, come insieme di lesioni non è sufficiente per la fibrillazione atriale persistente di lunga durata. L'isolamento elettrico della parete posteriore è stato proposto come lesione aggiuntiva al PVI per i pazienti con fibrillazione atriale persistente e di lunga durata. La parete posteriore dell'atrio sinistro ha un'origine embriologica comune con le vene polmonari e le differenze nell'orientamento delle fibre all'intersezione delle vene polmonari e della parete posteriore dell'atrio sinistro possono contribuire alla localizzazione dei circuiti di rientro e alla conseguente fibrillazione atriale. Inoltre, la parete posteriore è un sito di innervazione parasimpatica che potrebbe agire come un fattore scatenante della fibrillazione atriale non polmonare. Tipicamente, l'isolamento della parete posteriore (PWI) durante l'ablazione transcatetere comporta la creazione di linee tra il bordo superiore dei set di lesioni PVI del lato sinistro e destro, nonché tra i bordi inferiori dei set di lesioni del lato sinistro e destro. Un altro approccio prevede l'applicazione di lesioni su tutta la parete posteriore per colpire qualsiasi attività elettrica.

Studi osservazionali sul PWI hanno suggerito che migliora i risultati rispetto al PVI nella fibrillazione atriale persistente. Tuttavia, studi randomizzati sull’ablazione transcatetere per la PWI non hanno mostrato un beneficio clinico rispetto alla PVI. Una possibile ragione importante per i risultati negativi degli studi randomizzati è la difficoltà nel realizzare una PWI duratura. Infatti, un recente studio clinico di un’ablazione ibrida epicardica/endocardica per ottenere PVI e PWI è stato confrontato con un set di ablazione con catetere endocardico standard di PVI e una linea del tetto. Lo studio clinico CONVERGE su 153 pazienti con fibrillazione atriale persistente e persistente di lunga durata ha mostrato un tasso significativamente più elevato di riduzione del carico di fibrillazione atriale nel gruppo di trattamento (74% contro 55%) entro 18 mesi. La durata della PWI attraverso l’ablazione epicardica può essere una delle ragioni principali dell’aumentata efficacia nel gruppo dell’ablazione ibrida.

L'ablazione della parete posteriore dell'atrio sinistro è supportata anche da 2 importanti studi meccanicistici: 1 chirurgico (HISTORIC-AF) e 1 transcatetere (PersAFone). Come in CONVERGE, HISTORIC-AF ha valutato una strategia a 2 procedure di uno strumento RF epicardico toracoscopico minimamente invasivo per creare una lesione scatolare posteriore isolando tutti i PV e la parete posteriore in blocco; seguita 1 mese dopo da ablazione endocardica di ritocco mediante catetere dei gap di conduzione residui. Questo studio multicentrico, prospettico, non randomizzato su 100 pazienti (32% con PerAF, 68% con PerAF di lunga data) ha utilizzato registratori di loop impiantabili (ILR) per il monitoraggio ECG continuo per la recidiva di AF e ha comunque dimostrato un eccellente mantenimento a 1 anno della frequenza del ritmo sinusale dell'88%. Nello studio PersAFone, i pazienti con PerAF sono stati sottoposti a PVI + PWI utilizzando il catetere Farawave per ablazione a campo pulsato (PFA). Sebbene questo studio includesse solo 25 pazienti, lo studio si distingueva per un disegno che includeva la rimappatura a 3 mesi (dimostrando una PWI duratura in tutti i pazienti) con l'esecuzione di qualsiasi ablazione di ritocco necessaria. Successivamente, la libertà da recidiva di fibrillazione atriale a un anno è stata del 92±5,4%.

La PFA per la FA offre un'efficacia molto promettente per la PVI, con una durabilità di circa il 96% delle vene isolate alla rimappatura di 90 giorni. Inoltre, gli studi sulla PFA per il PVI hanno dimostrato anche un rischio estremamente basso di danno esofageo.

Insieme, questi dati supportano una strategia PVI+PWI basata su PFA come approccio semplice, sicuro e veloce per trattare questa problematica popolazione di pazienti PerAF di lunga data. Di conseguenza, il gruppo di ricerca propone uno studio prospettico su PVI e PWI per i pazienti con PerAF di lunga data, utilizzando la PFA per ridurre al minimo il rischio di lesioni esofagee e massimizzare la probabilità di lesioni durevoli da ablazione con catetere. Il gruppo di ricerca cerca di ottenere stime precise della recidiva dell'aritmia post-ablazione mediante ILR nel follow-up.