LS-PersAFone: Gepulste Feldablation bei lang anhaltendem Vorhofflimmern (LS-PersAFone)

Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern haben zahlreiche randomisierte Studien die Wirksamkeit der Katheterablation im Vergleich zu einer antiarrhythmischen Therapie zur Verhinderung eines erneuten Auftretens von Arrhythmien gezeigt. Allerdings ist die Wirksamkeit der Katheterablation bei Patienten mit lang anhaltendem Vorhofflimmern nach wie vor besonders schlecht, wobei die langfristige Freiheit von Vorhoftachykardie (AT/AF) ohne Antiarrhythmika im Allgemeinen nur 30 % nach einem Eingriff beträgt. Bei lang anhaltendem Vorhofflimmern sind in der Regel mehrere Katheterablationsverfahren erforderlich, um eine Unterdrückung der Arrhythmie zu erreichen.

Obwohl die Pulmonalvenenisolierung (PVI) das Hauptaugenmerk der Katheterablation bei Vorhofflimmern war, reicht sie als Läsionssatz für lang anhaltendes Vorhofflimmern nicht aus. Die elektrische Isolierung der hinteren Wand wurde als ergänzende Läsion zur PVI bei Patienten mit anhaltendem und lang anhaltendem Vorhofflimmern vorgeschlagen. Die hintere Wand des linken Vorhofs hat einen gemeinsamen embryologischen Ursprung mit den Lungenvenen, und Unterschiede in der Faserorientierung am Schnittpunkt der Lungenvenen und der hinteren Wand des LA können zu lokalisierten Wiedereintrittskreisläufen und nachfolgendem Vorhofflimmern beitragen. Darüber hinaus ist die hintere Wand eine Stelle der parasympathischen Innervation, die als nicht-pulmonaler Venenauslöser für Vorhofflimmern dienen könnte. Typischerweise beinhaltet die Hinterwandisolation (PWI) während der Katheterablation die Erstellung von Linien zwischen dem oberen Rand der links- und rechtsseitigen PVI-Läsionssätze sowie zwischen den unteren Rändern der links- und rechtsseitigen Läsionssätze. Ein anderer Ansatz beinhaltet die Einbringung von Läsionen in der gesamten hinteren Wand, um jegliche elektrische Aktivität zu bekämpfen.

Beobachtungsstudien zu PWI deuten darauf hin, dass es bei persistierendem Vorhofflimmern die Ergebnisse gegenüber PVI verbessert. Allerdings haben randomisierte Studien zur Katheterablation bei PWI keinen klinischen Nutzen gegenüber PVI gezeigt. Ein wichtiger möglicher Grund für die negativen Ergebnisse der randomisierten Studien ist die Schwierigkeit, einen dauerhaften PWI zu erreichen. Tatsächlich wurde eine kürzlich durchgeführte klinische Studie einer hybriden epikardialen/endokardialen Ablation zur Erzielung von PVI und PWI mit einem Standard-Endokardkatheter-Ablationsset aus PVI und einer Dachlinie verglichen. Die klinische CONVERGE-Studie mit 153 Patienten mit anhaltendem und lang anhaltendem Vorhofflimmern zeigte eine signifikant höhere Rate der Verringerung der Vorhofflimmerbelastung in der Behandlungsgruppe (74 % gegenüber 55 %) nach 18 Monaten. Die Dauerhaftigkeit der PWI durch epikardiale Ablation könnte ein Hauptgrund für die erhöhte Wirksamkeit in der Hybridablationsgruppe sein.

Die Ablation der hinteren Wand des linken Vorhofs wird auch durch zwei wichtige mechanistische Studien gestützt: eine chirurgische (HISTORIC-AF) und eine katheterbasierte (PersAFone). Wie bei CONVERGE evaluierte HISTORIC-AF eine Zwei-Prozedur-Strategie eines minimalinvasiven, thorakoskopischen epikardialen RF-Instruments, um eine hintere Kastenläsion zu erzeugen, die alle PVs und die hintere Wand en bloc isoliert; Einen Monat später folgte eine katheterbasierte endokardiale Nachbesserungsablation der verbleibenden Leitungslücken. Diese multizentrische, prospektive, nicht randomisierte Studie mit 100 Patienten (32 % mit PerAF, 68 % mit langjährigem PerAF) verwendete implantierbare Loop-Recorder (ILRs) zur kontinuierlichen EKG-Überwachung auf VHF-Rezidive und zeigte dennoch eine hervorragende einjährige Aufrechterhaltung der Sinusrhythmusfrequenz von 88 %. In PersAFone wurden Patienten mit PerAF einer PVI + PWI mit dem Farawave Pulsed Field Ablation (PFA)-Katheter unterzogen. Während diese Studie nur 25 Patienten umfasste, zeichnete sich die Studie durch ein Design aus, das eine erneute Kartierung nach 3 Monaten (was einen dauerhaften PWI bei allen Patienten zeigte) mit durchgeführter notwendiger Nachbesserungsablation umfasste. Danach betrug die einjährige Freiheit von Vorhofflimmerrezidiven 92 ± 5,4 %.

PFA für Vorhofflimmern bietet eine vielversprechende Wirksamkeit bei PVI mit einer Haltbarkeit isolierter Venen von ca. 96 % nach 90-tägiger Neuzuordnung. Darüber hinaus haben Studien zu PFA bei PVI auch ein äußerst geringes Risiko einer Verletzung der Speiseröhre gezeigt.

Zusammengenommen unterstützen diese Daten eine PFA-basierte PVI+PWI-Strategie als einfachen, sicheren und schnellen Ansatz zur Behandlung dieser problematischen Population von Patienten mit langjährigem PerAF. Dementsprechend schlägt das Forschungsteam eine prospektive Studie zu PVI und PWI bei Patienten mit langjähriger PerAF vor, bei der PFA eingesetzt wird, um das Risiko einer Verletzung der Speiseröhre zu minimieren und die Wahrscheinlichkeit dauerhafter katheterbasierter Ablationsläsionen zu maximieren. Das Forschungsteam möchte durch ILRs im Follow-up genaue Schätzungen des Wiederauftretens von Arrhythmien nach der Ablation erhalten.