LS-PersAFone: Ablación de campo pulsado para fibrilación auricular persistente de larga duración (LS-PersAFone)

Entre los pacientes con FA paroxística, numerosos estudios aleatorizados han demostrado la eficacia de la ablación con catéter en comparación con la terapia antiarrítmica para prevenir la recurrencia de la arritmia. Sin embargo, entre los pacientes con FA persistente de larga duración, la eficacia de la ablación con catéter sigue siendo particularmente pobre, con una ausencia a largo plazo de taquicardia auricular AT/FA sin medicamentos antiarrítmicos generalmente tan baja como el 30% después de un procedimiento. Generalmente se requieren múltiples procedimientos de ablación con catéter en la FA persistente de larga duración para lograr la supresión de la arritmia.

Aunque el aislamiento de las venas pulmonares (PVI) ha sido el foco principal de la ablación con catéter para la fibrilación auricular, como conjunto de lesiones es insuficiente para la FA persistente de larga duración. Se ha propuesto el aislamiento eléctrico de la pared posterior como una lesión complementaria configurada con PVI para pacientes con FA persistente y persistente de larga duración. La pared posterior de la aurícula izquierda tiene un origen embriológico común con las venas pulmonares, y las diferencias en la orientación de las fibras en la intersección de las venas pulmonares y la pared posterior de la AI pueden contribuir a los circuitos reentrantes localizados y a la posterior FA. Además, la pared posterior es un sitio de inervación parasimpática que podría actuar como una vena no pulmonar desencadenante de la FA. Normalmente, el aislamiento de la pared posterior (PWI) durante la ablación con catéter implica la creación de líneas entre el borde superior de los conjuntos de lesiones de PVI del lado izquierdo y derecho, así como entre los bordes inferiores de los conjuntos de lesiones del lado izquierdo y derecho. Otro enfoque implica la aplicación de lesiones a lo largo de la pared posterior para apuntar a cualquier actividad eléctrica.

Los estudios observacionales de PWI han sugerido que mejora los resultados sobre PVI en la FA persistente. Sin embargo, los ensayos aleatorios de ablación con catéter para PWI no han demostrado beneficios clínicos sobre PVI. Una posible razón importante para los resultados negativos de los ensayos aleatorios es la dificultad para lograr una PWI duradera. De hecho, un ensayo clínico reciente de una ablación híbrida epicárdica/endocárdica para lograr PVI y PWI se comparó con un conjunto de ablación con catéter endocárdico estándar de PVI y una línea de techo. El ensayo clínico CONVERGE de 153 pacientes con FA persistente y persistente de larga duración mostró una tasa significativamente mayor de reducción de la carga de FA en el grupo de tratamiento (74 % frente a 55 %) a los 18 meses. La durabilidad de la PWI mediante ablación epicárdica puede ser una razón importante para la mayor eficacia en el grupo de ablación híbrida.

La ablación de la pared posterior de la aurícula izquierda también está respaldada por 2 estudios mecanísticos importantes: 1 quirúrgico (HISTORIC-AF) y 1 basado en catéter (PersAFone). Al igual que en CONVERGE, HISTORIC-AF evaluó una estrategia de 2 procedimientos de una herramienta de RF epicárdica toracoscópica mínimamente invasiva para crear una lesión de la caja posterior que aísla todas las PV y la pared posterior en bloque; seguido 1 mes después por una ablación de retoque endocárdico con catéter de los espacios de conducción residuales. Este estudio multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado de 100 pacientes (32 % con PerAF, 68 % con PerAF de larga duración) utilizó registradores de bucle implantables (ILR) para la monitorización continua del ECG para la recurrencia de FA y, no obstante, demostró un excelente mantenimiento de 1 año de la frecuencia del ritmo sinusal. del 88%. En PersAFone, los pacientes con PerAF se sometieron a PVI + PWI utilizando el catéter de ablación de campo pulsado (PFA) Farawave. Si bien este ensayo solo incluyó a 25 pacientes, se destacó por un diseño que incluyó la reasignación a los 3 meses (demostrando PWI duradera en todos los pacientes) con cualquier ablación de retoque necesaria realizada. Después de esto, la ausencia de recurrencia de FA al año fue del 92 ± 5,4 %.

PFA para FA ofrece una eficacia muy prometedora para PVI, con una durabilidad de ~96 % de las venas aisladas en la reasignación de 90 días. Además, los estudios de PFA para PVI también han demostrado un riesgo extremadamente bajo de lesión esofágica.

En conjunto, estos datos respaldan una estrategia PVI+PWI basada en PFA como un enfoque simple, seguro y rápido para tratar a esta problemática población de pacientes con PerAF de larga data. En consecuencia, el equipo de investigación propone un estudio prospectivo de PVI y PWI para pacientes con PerAF de larga duración, utilizando PFA para minimizar el riesgo de lesión esofágica y maximizar la probabilidad de lesiones duraderas por ablación con catéter. El equipo de investigación busca obtener estimaciones precisas de la recurrencia de arritmias post-ablación a través de ILR en el seguimiento.