LS-PersAFone: gepulseerde veldablatie voor langdurige aanhoudende atriale fibrillatie (LS-PersAFone)

Bij patiënten met paroxysmale AF hebben talrijke gerandomiseerde onderzoeken de werkzaamheid van katheterablatie aangetoond in vergelijking met anti-aritmische therapie om herhaling van aritmie te voorkomen. Bij patiënten met langdurige aanhoudende AF blijft de werkzaamheid van katheterablatie echter bijzonder slecht, waarbij de afwezigheid van anti-aritmische medicatie op lange termijn na één procedure doorgaans slechts 30% bedraagt. Bij langdurig aanhoudende AF zijn doorgaans meerdere katheterablatieprocedures nodig om aritmie-onderdrukking te bereiken.

Hoewel longaderisolatie (PVI) de belangrijkste focus is geweest bij katheterablatie voor atriumfibrilleren, is dit als laesieset onvoldoende voor langdurig aanhoudend AF. Elektrische isolatie van de achterwand is voorgesteld als aanvullende laesie bij PVI voor patiënten met aanhoudende en langdurige aanhoudende AF. De achterwand van het linker atrium heeft een gemeenschappelijke embryologische oorsprong met de longaders, en verschillen in vezeloriëntatie op de kruising van de longaders en de achterwand van LA kunnen bijdragen aan gelokaliseerde inspringende circuits en daaropvolgende AF. Bovendien is de achterwand een plaats van parasympathische innervatie die zou kunnen fungeren als een niet-longadertrigger voor AF. Typisch omvat achterwandisolatie (PWI) tijdens katheterablatie het creëren van lijnen tussen de superieure rand van de links- en rechtszijdige PVI-laesiesets, evenals tussen de onderranden van de links- en rechtszijdige laesiesets. Een andere benadering omvat het aanbrengen van laesies door de hele achterwand om eventuele elektrische activiteit aan te pakken.

Observationele studies van PWI hebben gesuggereerd dat het de resultaten verbetert ten opzichte van PVI bij aanhoudende AF. Gerandomiseerde onderzoeken naar katheterablatie voor PWI hebben echter geen klinisch voordeel ten opzichte van PVI aangetoond. Een belangrijke mogelijke reden voor de negatieve resultaten van de gerandomiseerde onderzoeken is de moeilijkheid om duurzame PWI te bereiken. In feite werd een recent klinisch onderzoek naar een hybride epicardiale/endocardiale ablatie om PVI en PWI te bereiken vergeleken met een standaard endocardiale katheterablatieset van PVI en een daklijn. Het CONVERGE klinische onderzoek bij 153 patiënten met aanhoudend en langdurig aanhoudend AF liet een significant hogere mate van vermindering van de AF-last zien in de behandelgroep (74% versus 55%) na 18 maanden. De duurzaamheid van PWI door middel van epicardiale ablatie kan een belangrijke reden zijn voor de verhoogde werkzaamheid in de hybride ablatiegroep.

Achterwandablatie van het linker atrium wordt ook ondersteund door twee belangrijke mechanistische onderzoeken: één chirurgische (HISTORIC-AF) en één kathetergebaseerde (PersAFone). Net als in CONVERGE evalueerde HISTORIC-AF een strategie van twee procedures: een minimaal invasief, thoracoscopisch epicardiaal RF-instrument om een ​​posterieure boxlaesie te creëren die alle PV's en de achterwand en bloc isoleert; 1 maand later gevolgd door op katheters gebaseerde endocardiale touch-up-ablatie van resterende geleidingsspleten. Deze multicenter, prospectieve, niet-gerandomiseerde studie bij 100 patiënten (32% met PerAF, 68% met langdurig PerAF) maakte gebruik van implanteerbare lusrecorders (ILR’s) voor continue ECG-monitoring op herhaling van AF, en demonstreerde niettemin een uitstekend behoud van het sinusritme gedurende één jaar van 88%. In PersAFone ondergingen patiënten met PerAF PVI + PWI met behulp van de Farawave pulsed field ablatie (PFA) katheter. Hoewel bij dit onderzoek slechts 25 patiënten betrokken waren, viel het onderzoek op door een opzet die onder meer bestond uit het opnieuw in kaart brengen na 3 maanden (wat duurzame PWI aantoont bij alle patiënten), waarbij eventueel noodzakelijke touch-up-ablatie werd uitgevoerd. Hierna bedroeg de één jaar durende vrijheid van AF-recidief 92 ± 5,4%.

PFA voor AF biedt een veelbelovende werkzaamheid voor PVI, met een duurzaamheid van ~96% van geïsoleerde aderen na 90 dagen opnieuw in kaart brengen. Bovendien hebben onderzoeken naar PFA voor PVI ook een extreem laag risico op slokdarmletsel aangetoond.

Samen ondersteunen deze gegevens een op PFA gebaseerde PVI+PWI-strategie als een eenvoudige, veilige en snelle aanpak om deze lastige populatie van al lang bestaande PerAF-patiënten te behandelen. Dienovereenkomstig stelt het onderzoeksteam een ​​prospectieve studie van PVI en PWI voor patiënten met langdurige PerAF voor, waarbij gebruik wordt gemaakt van PFA om het risico op slokdarmletsel te minimaliseren en de waarschijnlijkheid van duurzame kathetergebaseerde ablatielaesies te maximaliseren. Het onderzoeksteam probeert via ILR's in de follow-up nauwkeurige schattingen te verkrijgen van het terugkeren van aritmie na ablatie.