Jämförelse av procedurell sedering i TEE

Patienter genomgår ofta ingrepp utanför traditionella operationssalar. Med fortsatta framsteg inom minimalt invasiva och perkutana tekniker visar de senaste trenderna att sjukare och allt mer instabila patienter rutinmässigt genomgår allt mer komplexa procedurer i detta utrymme. Många av dessa procedurer och patienter kräver varierande nivåer av sedering på grund av bland annat smärta, ångest och optimerade procedurförhållanden. Vanligt använda mediciner inkluderar bensodiazepiner (som midazolam), opioider (som fentanyl), lugnande medel (som propofol) och andra tillsatser (som dexmedetomidin och difenhydramin).

Tidigare studier har visat att vart och ett av dessa medel har betydande nackdelar som begränsar dess användbarhet. Propofol, även om det är snabbt i debut och offset, begränsas av bristen på tillgängligt reverseringsmedel, det höga ansvaret för betydande hjärt- och/eller andningsdepression och det kostsamma behovet av ett anestesiteam för administrering. Midazolam lider inte av några av propofols brister, men det har en mycket långsammare start och förskjutning, vilket begränsar både procedur- och PACU-aktualitet/genomströmning och ger långvariga CNS-effekter på patienter (särskilt äldre patienter) i timmar till dagar efter administrering. De flesta tillsatser har på liknande sätt mycket långsamt insättande och offset-profiler, och de kräver samtidig administrering av andra medel för att uppnå lämpliga procedurförhållanden.

Nyligen fick ett nytt bensodiazepin (remimazolam) FDA-godkännande för procedurell sedering för ingrepp som inte varar mer än trettio minuter. Detta medel kombinerar de bästa egenskaperna hos propofol och midazolam samtidigt som man undviker var och en av dem. Specifikt tycks remimazolam bibehålla hemodynamisk stabilitet samtidigt som det snabbt möjliggör idealiska sederingsförhållanden utan kvardröjande effekter. Dessa egenskaper gör det till ett särskilt bra val för procedurell sedering och övervakad anestesivård för sjukare, mer ansträngande patienter. Trots FDA-godkännande förblir användningen av detta medel begränsat för närvarande, troligen delvis på grund av kostnaden samt begränsad erfarenhet från leverantören (narkosläkare och procedurläkare). Icke desto mindre verkar det som att användning av remimazolam för procedurell sedering för våra sjukaste patienter med den mest svaga hemodynamiska statusen kan vara ett säkrare alternativ till den nuvarande standarden för vård.

I ett försök att besvara denna fråga vill utredarna jämföra nuvarande praxis att använda propofol för sedering med sedering som uppnås med remimazolam i rekommenderade doser hos patienter som är planerade att genomgå transesofageal ekokardiografi. Denna patientpopulation valdes avsiktligt eftersom den representerar den sjukaste och mest hemodynamiskt svaga patientgruppen som vi söver för ingrepp.

Betydelsen av studien är att remimazolam, baserat på publicerade erfarenheter av andra procedurer, bör ge robust sedering hos personer som genomgår transesofageala ekokardiogramstudier med signifikant mindre hemodynamisk störning (hypotension) än resultat från propofol som en del av nuvarande praxis. Om denna observation bekräftas i denna population är det troligt att en förändring av nuvarande praxis skulle ske för att förbättra patientsäkerheten.

Syfte: Syftet med detta förslag är att genomföra en prospektiv randomiserad studie som jämför användbarheten och säkerheten hos sederande patienter för transesofageala ekokardiografiska studier med ett nytt, nyligen godkänt lugnande medel (remimazolam) av FDA jämfört med användbarheten och säkerheten av sedering producerad av propofol .

Primär hypotes: Remimazolam kommer att ge sedering för TEE-procedurer som liknar den som produceras av propofol när det gäller sedativa tillstånd och hastigheten för sedering start/offset men kommer att vara associerad med mindre hypotoni.

Studieöversikt:

Den föreslagna studien är en prospektiv randomiserad klinisk studie. Alla patienter som genomgår TEE får redan anestesivårdsteam administrerad intravenös sedering under sina ingrepp. I den aktuella studien kommer alla grupper att fortsätta att få standardbehandling men kommer att randomiseras med hjälp av en randomiseringsgenerator för att få en av två olika FDA-godkända farmakologiska medel för att uppnå denna sedering: remimazolam (ett nyligen FDA-godkänt lugnande hypnotikum medel) och propofol (vilket är det medel som används mest i vår praktik). Baslinjedatainsamling av patienter som är schemalagda för elektiv/icke-emergent slutenvård eller poliklinisk transesofageal ekokardiogram kommer att samlas in. Alla fysiologiska variabler (hemodynamiska och respiratoriska parametrar, kroppstemperatur, etc.) kommer att mätas kontinuerligt och registreras direkt i anestesiprocedurregistret. På liknande sätt kommer all in-/utdata, inklusive eventuell administrering av icke-studiemedicin (inklusive men inte begränsat till sedering och pressor), pågående administrering av vätska, kolloider och blodprodukter att registreras i anestesijournalen.

Bedömning av den uppnådda nivån av sedering kommer att utföras med den tidigare validerade Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S)-tekniken. Tiden för att återgå till neurologisk status vid baslinjen kommer att mätas med hjälp av Modified Aldrete Scoring-systemet samt tiden från avslutad ingrepp till utloggning från vårdenheten efter anestesi av anestesileverantörer.

Resultat från patienter som får remimazolamsedation kommer att jämföras med data från patienter som får propofolsedering. Eftersom remimazolam kommer att vara nytt för utredarnas institution, kommer det att finnas en möjlighet för den behandlande läkaren att konvertera sin sederingsplan från remimazolam till den mer vanligt använda propofolen om de inte anser att sederingen är tillräcklig. Detta kommer att vara en intention to treat-analys (ITT).

Primära endpoints eller resultat: Den primära endpointen kommer att vara de hemodynamiska mätningarna som erhålls under det transesofageala ekokardiogramproceduren. Sekundära resultat inkluderar en läkares bedömning av sederingens kvalitet, sederingens varaktighet, graden av sedering, procedurens varaktighet, återhämtningslängd, hemodynamisk stabilitet, nödvändig pressoranvändning, komplikationsfrekvens, ICU-vistelse, sjukhusvistelse och 28- och 60 -dagars dödlighet.

Utredarna förväntar sig att patienter framgångsrikt kommer att kunna genomgå ett transesofagealt ekokardiogram med antingen remimazolam eller propofol som enda medel för sedering. Utredarna förväntar sig att sederingstillstånden och hastigheten för sederingstart och offset kommer att vara liknande mellan de två grupperna. Det viktigaste är att utredarna förväntar sig att det kommer att bli förbättrad hemodynamisk stabilitet med användning av remimazolam jämfört med propofol (t.ex. minskad hypotoni och/eller pressorbehov). Datainsamlingen, som föreslagits, bör möjliggöra alla dessa jämförelser på ett statistiskt robust sätt.