Confronto della sedazione procedurale nell'ETE

I pazienti spesso vengono sottoposti a procedure al di fuori delle sale operatorie tradizionali. Con i continui progressi nelle tecniche minimamente invasive e percutanee, le tendenze recenti dimostrano che i pazienti più malati e sempre più instabili vengono regolarmente sottoposti a procedure progressivamente più complesse in questo spazio. Molte di queste procedure e pazienti necessitano di diversi livelli di sedazione a causa, tra gli altri motivi, di dolore, ansia e condizioni procedurali ottimizzate. I farmaci comunemente utilizzati includono benzodiazepine (come il midazolam), oppioidi (come il fentanil), sedativi-ipnotici (come il propofol) e altri additivi (come dexmedetomidina e difenidramina).

Studi precedenti hanno dimostrato che ciascuno di questi agenti presenta notevoli inconvenienti che ne limitano l’utilità. Il propofol, pur essendo rapido nell'insorgenza e nell'effetto, è limitato dalla mancanza di agenti antagonisti disponibili, dall'elevata probabilità di depressione cardiaca e/o respiratoria significativa e dalla costosa necessità di un team di anestesia per la somministrazione. Il midazolam non soffre di nessuno dei difetti del propofol, ma ha un inizio e una compensazione molto più lenti, limitando la tempestività/rendimento sia della procedura che della PACU e conferendo effetti prolungati sul sistema nervoso centrale ai pazienti (soprattutto quelli più anziani) per ore o giorni dopo la somministrazione. Allo stesso modo, la maggior parte degli additivi hanno profili di inizio e di compensazione molto lenti e richiedono la somministrazione concomitante di altri agenti per ottenere condizioni procedurali adeguate.

Recentemente, una nuova benzodiazepina (remimazolam) ha ricevuto l'approvazione della FDA per la sedazione procedurale per procedure che non durano più di trenta minuti. Questo agente combina le migliori qualità del propofol e del midazolam evitando gli inconvenienti di ciascuno. Nello specifico, il remimazolam sembra mantenere la stabilità emodinamica consentendo rapidamente condizioni di sedazione ideali senza effetti persistenti. Queste qualità lo rendono una scelta particolarmente valida per la sedazione procedurale e l'anestesia monitorata per i pazienti più malati e deboli. Nonostante l'approvazione della FDA, l'adozione di questo agente rimane attualmente limitata, probabilmente in parte a causa dei costi e della limitata esperienza dei fornitori (anestesisti e proceduralisti) con l'agente. Tuttavia, sembra che l’uso del remimazolam per la sedazione procedurale per i nostri pazienti più malati con lo stato emodinamico più debole possa essere un’alternativa più sicura all’attuale standard di cura.

Nel tentativo di rispondere a questa domanda, i ricercatori desiderano confrontare la pratica attuale di utilizzo del propofol per la sedazione con la sedazione ottenuta utilizzando remimazolam alle dosi raccomandate in pazienti destinati a sottoporsi a ecocardiografia transesofagea. Questa popolazione di pazienti è stata scelta intenzionalmente in quanto rappresenta il gruppo di pazienti più malati ed emodinamicamente deboli che sediamo per le procedure.

Il significato dello studio è che remimazolam, sulla base delle esperienze pubblicate in altre procedure, dovrebbe produrre una sedazione efficace in soggetti sottoposti a studi di ecocardiogramma transesofageo con perturbazioni emodinamiche (ipotensione) significativamente inferiori rispetto ai risultati del propofol come parte della pratica attuale. Se questa osservazione fosse confermata in questa popolazione, allora è probabile che si verifichi un cambiamento nella pratica attuale per migliorare la sicurezza dei pazienti.

Scopo: Lo scopo di questa proposta è quello di condurre uno studio prospettico randomizzato che confronti l'utilità e la sicurezza della sedazione dei pazienti per studi ecocardiografici transesofagei con un nuovo agente sedativo recentemente approvato dalla FDA (remimazolam) rispetto all'utilità e alla sicurezza della sedazione prodotta dal propofol .

Ipotesi primaria: Remimazolam produrrà una sedazione per le procedure TEE simile a quella prodotta dal propofol in termini di condizioni sedative e velocità di insorgenza/compensazione della sedazione, ma sarà associato a una minore ipotensione.

Profilo dello studio:

Lo studio proposto è uno studio clinico prospettico randomizzato. Tutti i pazienti sottoposti a TEE ricevono già una sedazione endovenosa somministrata dal team di anestesia durante le procedure. Nel presente studio, tutti i gruppi continueranno a ricevere il trattamento standard di cura, ma saranno randomizzati utilizzando un generatore di randomizzazione per ricevere uno dei due diversi agenti farmacologici approvati dalla FDA per ottenere questa sedazione: remimazolam (un sedativo ipnotico recentemente approvato dalla FDA agente) e propofol (che è l'agente più utilizzato nella nostra pratica). Verranno raccolti i dati di base nei pazienti in attesa di ecocardiogramma transesofageo elettivo/non urgente ospedaliero o ambulatoriale. Tutte le variabili fisiologiche (parametri emodinamici e respiratori, temperatura corporea, ecc.) verranno misurate continuamente e registrate direttamente nella cartella clinica dell'anestesia. Allo stesso modo, tutti i dati di input/output, inclusa qualsiasi somministrazione di farmaci non in studio (inclusi ma non limitati a agenti sedativi e pressori), la somministrazione in corso di liquidi, colloidi ed emoderivati ​​verranno registrati nel registro dell'anestesia.

La valutazione del livello di sedazione raggiunto verrà eseguita utilizzando la tecnica di valutazione dell'allerta/sedazione modificata dall'osservatore precedentemente convalidata (MOAA/S). Il tempo necessario per tornare allo stato neurologico basale sarà misurato utilizzando il sistema di punteggio Aldrete modificato, nonché il tempo trascorso dalla fine della procedura alla disconnessione dall'unità di cura post-anestesia da parte degli anestesisti.

I risultati dei pazienti che ricevono sedazione con remimazolam saranno confrontati con i dati dei pazienti che ricevono sedazione con propofol. Poiché il remimazolam sarà una novità per l'istituzione degli sperimentatori, il medico curante avrà la possibilità di convertire il proprio piano di sedazione dal remimazolam al propofol più comunemente utilizzato se non ritiene che la sedazione sia adeguata. Questa sarà un'analisi Intention to Treat (ITT).

Endpoint o risultati primari: l'endpoint primario saranno le misure emodinamiche ottenute durante la procedura di ecocardiogramma transesofageo. Gli esiti secondari includono una valutazione medica della qualità della sedazione, durata dell'inizio della sedazione, livello di sedazione, durata della procedura, durata del recupero, stabilità emodinamica, uso pressorio richiesto, tasso di complicanze, degenza in terapia intensiva, degenza ospedaliera e 28 e 60 mortalità giornaliera.

I ricercatori si aspettano che i pazienti possano sottoporsi con successo a un ecocardiogramma transesofageo utilizzando remimazolam o propofol come unico agente per la sedazione. I ricercatori si aspettano che le condizioni di sedazione e la velocità di insorgenza e risoluzione della sedazione siano simili tra i due gruppi. Ancora più importante, i ricercatori si aspettano che si otterrà un miglioramento della stabilità emodinamica con l’uso di remimazolam rispetto a propofol (ad esempio, riduzione dell’ipotensione e/o della richiesta pressoria). La raccolta dei dati, come proposta, dovrebbe consentire tutti questi confronti in modo statisticamente robusto.