Vergelijking van procedurele sedatie bij TEE

Patiënten ondergaan vaak procedures buiten de traditionele operatiekamers. Met de voortdurende vooruitgang op het gebied van minimaal invasieve en percutane technieken tonen recente trends aan dat ziekere en steeds onstabielere patiënten routinematig steeds complexere procedures op dit gebied ondergaan. Veel van deze procedures en patiënten vereisen verschillende niveaus van sedatie vanwege onder meer pijn, angst en geoptimaliseerde procedureomstandigheden. Veelgebruikte medicijnen zijn onder meer benzodiazepines (zoals midazolam), opioïden (zoals fentanyl), sedativa-hypnotica (zoals propofol) en andere hulpmiddelen (zoals dexmedetomidine en difenhydramine).

Eerdere studies hebben aangetoond dat elk van deze middelen aanzienlijke nadelen heeft die de bruikbaarheid ervan beperken. Propofol heeft een snelle werking en herstel, maar wordt beperkt door het gebrek aan beschikbare omkeermiddelen, de grote kans op significante hart- en/of ademhalingsdepressie en de kostbare noodzaak van een anesthesieteam voor toediening. Midazolam heeft geen van de tekortkomingen van propofol, maar heeft een veel langzamer begin en einde, waardoor de tijdigheid/doorvoer van zowel de procedure als de PACU wordt beperkt en langdurige effecten op het centraal zenuwstelsel op patiënten (vooral oudere patiënten) ontstaan, uren tot dagen na toediening. De meeste hulpstoffen hebben eveneens een zeer langzaam intredend en verlopend profiel, en zij vereisen gelijktijdige toediening van andere middelen om geschikte procedurele omstandigheden te bereiken.

Onlangs kreeg een nieuw benzodiazepine (remimazolam) goedkeuring van de FDA voor procedurele sedatie voor procedures die niet langer dan dertig minuten duurden. Dit middel combineert de beste eigenschappen van propofol en midazolam en vermijdt de nadelen van beide. In het bijzonder lijkt remimazolam de hemodynamische stabiliteit te behouden, terwijl het snel ideale sedatieomstandigheden mogelijk maakt zonder aanhoudende effecten. Deze kwaliteiten maken het een bijzonder goede keuze voor procedurele sedatie en gecontroleerde anesthesiezorg voor ziekere, zwakkere patiënten. Ondanks goedkeuring door de FDA blijft de acceptatie van dit middel momenteel beperkt, waarschijnlijk gedeeltelijk als gevolg van de kosten en de beperkte ervaring van de leverancier (anesthesist en proceduredeskundige) met het middel. Niettemin lijkt het erop dat het gebruik van remimazolam voor procedurele sedatie voor onze ziekste patiënten met de zwakste hemodynamische status een veiliger alternatief kan zijn voor de huidige zorgstandaard.

In een poging deze vraag te beantwoorden willen de onderzoekers de huidige praktijk van het gebruik van propofol voor sedatie vergelijken met de sedatie die wordt bereikt met remimazolam in de aanbevolen doses bij patiënten die een transesofageale echocardiografie zullen ondergaan. Deze patiëntenpopulatie is bewust gekozen omdat deze de ziekste en meest hemodynamisch zwakke groep patiënten vertegenwoordigt die we verdoven voor procedures.

Het belang van het onderzoek is dat remimazolam, gebaseerd op gepubliceerde ervaringen met andere procedures, robuuste sedatie zou moeten veroorzaken bij proefpersonen die transesofageale echocardiogramstudies ondergaan met aanzienlijk minder hemodynamische verstoring (hypotensie) dan de resultaten van propofol als onderdeel van de huidige praktijk. Als deze observatie in deze populatie wordt bevestigd, is het waarschijnlijk dat er een verandering in de huidige praktijk zal plaatsvinden om de patiëntveiligheid te verbeteren.

Doel: Het doel van dit voorstel is het uitvoeren van een prospectief gerandomiseerd onderzoek waarin het nut en de veiligheid van sedatie van patiënten voor transesofageale echocardiografische onderzoeken met een nieuw, onlangs door de FDA goedgekeurd sedativum (remimazolam) wordt vergeleken met het nut en de veiligheid van sedatie geproduceerd door propofol. .

Primaire hypothese: Remimazolam zal bij TEE-procedures een sedatie veroorzaken die vergelijkbaar is met de sedatie die door propofol wordt geproduceerd in termen van sedatieve omstandigheden en de snelheid waarmee de sedatie ingaat/uitgaat, maar zal gepaard gaan met minder hypotensie.

Overzicht van de studie:

Het voorgestelde onderzoek is een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek. Alle patiënten die TEE ondergaan, krijgen tijdens hun procedures al intraveneuze sedatie toegediend door het anesthesieteam. In de huidige studie zullen alle groepen de standaardbehandeling blijven krijgen, maar zullen ze worden gerandomiseerd met behulp van een randomisatiegenerator om een ​​van de twee verschillende door de FDA goedgekeurde farmacologische middelen te ontvangen om deze sedatie te bereiken: remimazolam (een onlangs door de FDA goedgekeurd kalmerend hypnotisch middel). middel) en propofol (het middel dat in onze praktijk het meest wordt gebruikt). Er zullen basisgegevens worden verzameld bij patiënten die gepland zijn voor een electief/niet-spoedeisend intramuraal of poliklinisch transesofageaal echocardiogram. Alle fysiologische variabelen (hemodynamische en respiratoire parameters, lichaamstemperatuur, enz.) worden voortdurend gemeten en rechtstreeks in het anesthesieproceduredossier geregistreerd. Op dezelfde manier worden alle invoer-/uitvoergegevens, inclusief eventuele niet-onderzoeksmedicatietoediening (inclusief maar niet beperkt tot sedatie en pressormiddelen), lopende toediening van vloeistoffen, colloïden en bloedproducten geregistreerd in het anesthesiedossier.

Beoordeling van het bereikte niveau van sedatie zal worden uitgevoerd met behulp van de eerder gevalideerde Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S) techniek. De tijd om terug te keren naar de neurologische uitgangsstatus zal worden gemeten met behulp van het Modified Aldrete Scoring-systeem, evenals de tijd vanaf het einde van de procedure tot het uitloggen bij de post-anesthesiezorgeenheid door anesthesieverleners.

Resultaten van patiënten die remimazolam-sedatie krijgen, zullen worden vergeleken met gegevens van patiënten die propofol-sedatie krijgen. Omdat remimazolam nieuw zal zijn voor de onderzoeksinstelling, zal er voor de behandelende arts een optie zijn om zijn sedatieplan om te zetten van remimazolam naar het vaker gebruikte propofol als hij vindt dat de sedatie niet voldoende is. Dit zal een 'intention to treat'-analyse (ITT) zijn.

Primaire eindpunten of uitkomsten: Het primaire eindpunt zijn de hemodynamische metingen die tijdens de transesofageale echocardiogramprocedure zijn verkregen. Secundaire uitkomsten zijn onder meer een beoordeling door een arts van de kwaliteit van de sedatie, de duur van het begin van de sedatie, het niveau van de sedatie, de duur van de procedure, de herstelduur, de hemodynamische stabiliteit, het vereiste gebruik van de pressor, het aantal complicaties, het verblijf op de intensive care, het verblijf in het ziekenhuis en 28- en 60-jarige leeftijd. -dagsterfte.

De onderzoekers verwachten dat patiënten met succes een transoesofageaal echocardiogram zullen kunnen ondergaan met remimazolam of propofol als enige sedatiemiddel. De onderzoekers verwachten dat de sedatieomstandigheden en de snelheid waarmee de sedatie intreedt en eindigt, vergelijkbaar zullen zijn tussen de twee groepen. Het allerbelangrijkste is dat de onderzoekers verwachten dat er een verbeterde hemodynamische stabiliteit zal zijn bij gebruik van remimazolam versus propofol (bijvoorbeeld verminderde hypotensie en/of verminderde behoefte aan pressor). De gegevensverzameling, zoals voorgesteld, zou al deze vergelijkingen op een statistisch robuuste manier mogelijk moeten maken.