Сравнение процедурной седации при ЧЭЭ

Пациенты часто проходят процедуры за пределами традиционных операционных. Благодаря продолжающемуся развитию минимально инвазивных и чрескожных методов последние тенденции показывают, что более больным и все более нестабильным пациентам приходится регулярно подвергаться все более сложным процедурам в этой области. Многие из этих процедур и пациентов требуют различной степени седации из-за боли, беспокойства и оптимизированных процедурных условий, среди других причин. Обычно используемые лекарства включают бензодиазепины (например, мидазолам), опиоиды (например, фентанил), седативно-снотворные средства (например, пропофол) и другие вспомогательные средства (например, дексмедетомидин и димедрол).

Предыдущие исследования показали, что каждый из этих агентов имеет существенные недостатки, ограничивающие его полезность. Пропофол, несмотря на быстрое начало и завершение лечения, ограничен отсутствием доступного реверсивного агента, высокой вероятностью значительной сердечной и/или дыхательной депрессии, а также дорогостоящей необходимостью использования анестезиологической бригады для введения. Мидазолам не имеет каких-либо недостатков пропофола, но его начало и завершение происходят гораздо медленнее, что ограничивает своевременность/пропускную способность как процедур, так и режима интенсивной терапии, а также оказывает пролонгированное воздействие на ЦНС у пациентов (особенно пожилых пациентов) в течение нескольких часов или дней после введения. Большинство вспомогательных средств также имеют очень медленные профили начала и завершения, и они требуют одновременного введения других агентов для достижения подходящих процедурных условий.

Недавно новый бензодиазепин (ремимазолам) получил одобрение FDA для процедурной седации при процедурах продолжительностью не более тридцати минут. Этот агент сочетает в себе лучшие качества пропофола и мидазолама, избегая при этом недостатков каждого из них. В частности, ремимазолам, по-видимому, поддерживает гемодинамическую стабильность, быстро обеспечивая идеальные условия седации без затяжных эффектов. Эти качества делают его особенно хорошим выбором для процедурной седации и контролируемой анестезии для более тяжелых и ослабленных пациентов. Несмотря на одобрение FDA, применение этого препарата в настоящее время остается ограниченным, вероятно, отчасти из-за стоимости, а также ограниченного опыта работы с этим агентом поставщика услуг (анестезиолога и процедурного специалиста). Тем не менее, похоже, что использование ремимазолама для процедурной седации для наших самых тяжелых пациентов с наиболее слабым гемодинамическим статусом может быть более безопасной альтернативой нынешним стандартам лечения.

Пытаясь ответить на этот вопрос, исследователи хотят сравнить текущую практику использования пропофола для седации с седацией, достигаемой при использовании ремимазолама в рекомендуемых дозах у пациентов, которым планируется пройти чреспищеводную эхокардиографию. Эта популяция пациентов была выбрана намеренно, поскольку она представляет собой самую тяжелую и гемодинамически слабую группу пациентов, которым мы вводим седативные препараты для процедур.

Значимость исследования заключается в том, что ремимазолам, основываясь на опубликованном опыте других процедур, должен вызывать сильный седативный эффект у субъектов, подвергающихся чреспищеводной эхокардиографии, со значительно меньшими гемодинамическими нарушениями (гипотензией), чем результаты пропофола в рамках современной практики. Если это наблюдение подтвердится в этой популяции, то вполне вероятно, что в текущей практике произойдут изменения для повышения безопасности пациентов.

Цель: Целью данного предложения является проведение проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего полезность и безопасность седативного лечения пациентов при чреспищеводных эхокардиографических исследованиях с использованием нового, недавно одобренного FDA седативного средства (ремимазолама) с полезностью и безопасностью седативного эффекта, вызываемого пропофолом. .

Основная гипотеза: Ремимазолам будет вызывать седативный эффект при процедурах ЧЭЭ, аналогичный седативному эффекту пропофола с точки зрения седативных условий и скорости начала/отмены седативного эффекта, но будет связан с меньшей гипотензией.

План исследования:

Предлагаемое исследование представляет собой проспективное рандомизированное клиническое исследование. Все пациенты, перенесшие ЧЭЭ, уже получают внутривенную седацию под руководством бригады анестезиолога во время процедур. В настоящем исследовании все группы будут продолжать получать стандартное лечение, но будут рандомизированы с использованием генератора рандомизации для получения одного из двух различных фармакологических средств, одобренных FDA для достижения этого седативного эффекта: ремимазолама (недавно одобренного FDA седативного снотворного средства). агент) и пропофол (который является агентом, наиболее часто используемым в нашей практике). Будет собран исходный сбор данных у пациентов, которым назначена плановая/неэкстренная стационарная или амбулаторная чреспищеводная эхокардиография. Все физиологические переменные (параметры гемодинамики и дыхания, температура тела и т. д.) будут постоянно измеряться и записываться непосредственно в протокол процедуры анестезии. Аналогичным образом, все входные/выходные данные, включая любое введение неисследуемых лекарств (включая, помимо прочего, седативные и прессорные средства), продолжающееся введение жидкостей, коллоидов и продуктов крови, будут записываться в протоколе анестезии.

Оценка достигнутого уровня седации будет проводиться с использованием ранее проверенной методики модифицированной оценки бдительности/седации наблюдателя (MOAA/S). Время возвращения к исходному неврологическому статусу будет измеряться с использованием модифицированной системы оценки Aldrete, а также времени от завершения процедуры до выхода из отделения послеанестезиологического ухода анестезиологами.

Результаты пациентов, получающих седацию ремимазоламом, будут сравниваться с данными пациентов, получающих седацию пропофолом. Поскольку ремимазолам будет новым для исследовательского учреждения, у лечащего врача будет возможность изменить свой план седации с ремимазолама на более часто используемый пропофол, если он не считает седацию адекватной. Это будет анализ намерения лечить (ITT).

Первичные конечные точки или результаты: Первичной конечной точкой будут показатели гемодинамики, полученные во время процедуры чреспищеводной эхокардиографии. Вторичные результаты включают клиническую оценку качества седации, продолжительность начала седации, уровень седации, продолжительность процедуры, продолжительность восстановления, гемодинамическую стабильность, необходимое использование прессоров, частоту осложнений, пребывание в отделении интенсивной терапии, пребывание в больнице и 28- и 60-летние пациенты. -дневная смертность.

Исследователи ожидают, что пациенты смогут успешно пройти чреспищеводную эхокардиографию, используя ремимазолам или пропофол в качестве единственного средства для седации. Исследователи ожидают, что условия седации, а также скорость ее наступления и прекращения будут одинаковыми в обеих группах. Самое главное, что исследователи ожидают улучшения гемодинамической стабильности при использовании ремимазолама по сравнению с пропофолом (например, снижение гипотензии и/или потребности в прессорах). Предлагаемый сбор данных должен позволять проводить все эти сравнения статистически надежным образом.