Srovnání procedurální sedace u TEE

Pacienti často podstupují zákroky mimo klasické operační sály. S pokračujícím pokrokem v minimálně invazivních a perkutánních technikách nedávné trendy ukazují, že nemocnější a stále nestabilnější pacienti v tomto prostoru běžně podstupují progresivně složitější postupy. Mnoho z těchto procedur a pacientů vyžaduje různé úrovně sedace, mimo jiné kvůli bolesti, úzkosti a optimalizovaným procedurálním podmínkám. Běžně používané léky zahrnují benzodiazepiny (jako midazolam), opioidy (jako fentanyl), sedativní hypnotika (jako propofol) a další doplňky (jako je dexmedetomidin a difenhydramin).

Předchozí studie ukázaly, že každý z těchto činidel má významné nevýhody, které omezují jeho použitelnost. Propofol, i když je rychlý v nástupu a odeznění, je omezen nedostatkem dostupného reverzního činidla, vysokou náchylností k významné srdeční a/nebo respirační depresi a nákladným požadavkem na podávání anesteziologického týmu. Midazolam netrpí žádným z nedostatků propofolu, ale má mnohem pomalejší nástup a odeznění, což omezuje jak procedurální, tak PACU včasnost/propustnost a dodává pacientům (zejména starším pacientům) prodloužené účinky na CNS po dobu hodin až dnů po podání. Většina přídatných látek má podobně velmi pomalý nástup a offset profily a vyžadují současné podávání jiných látek k dosažení vhodných procedurálních podmínek.

Nedávno získal nový benzodiazepin (remimazolam) schválení FDA pro procedurální sedaci pro procedury netrvající déle než třicet minut. Toto činidlo kombinuje nejlepší vlastnosti propofolu a midazolamu, přičemž se vyhýbá pádům každého z nich. Konkrétně se zdá, že remimazolam udržuje hemodynamickou stabilitu a zároveň rychle umožňuje ideální podmínky sedace bez přetrvávajících účinků. Díky těmto vlastnostem je zvláště dobrou volbou pro procedurální sedaci a monitorovanou anestezii u nemocnějších a slabších pacientů. Navzdory schválení FDA zůstává přijetí tohoto činidla v současnosti omezené, pravděpodobně částečně kvůli ceně a také omezeným zkušenostem poskytovatele (anesteziolog a proceduralista) s tímto prostředkem. Nicméně se zdá, že použití remimazolamu k procedurální sedaci u našich nejnemocnějších pacientů s nejslabším hemodynamickým stavem může být bezpečnější alternativou k současnému standardu péče.

Ve snaze odpovědět na tuto otázku chtějí výzkumníci porovnat současnou praxi používání propofolu k sedaci se sedací dosaženou pomocí remimazolamu v doporučených dávkách u pacientů, u nichž je plánována transezofageální echokardiografie. Tato populace pacientů byla vybrána záměrně, protože představuje nejnemocnější a hemodynamicky nejslabší skupinu pacientů, u kterých sedatujeme k výkonům.

Význam studie spočívá v tom, že remimazolam by na základě publikovaných zkušeností s jinými postupy měl vyvolat silnou sedaci u subjektů podstupujících transezofageální echokardiografické studie s významně menší hemodynamickou perturbací (hypotenzí) než výsledky propofolu v rámci současné praxe. Pokud se toto pozorování potvrdí v této populaci, pak je pravděpodobné, že by došlo ke změně současné praxe ke zlepšení bezpečnosti pacientů.

Účel: Účelem tohoto návrhu je provést prospektivní randomizovanou studii srovnávající užitečnost a bezpečnost sedativních pacientů pro transezofageální echokardiografické studie s novým, nedávno schváleným sedativem FDA (remimazolam) s užitečností a bezpečností sedace produkované propofolem. .

Primární hypotéza: Remimazolam bude vyvolávat sedaci pro TEE procedury, která je podobná sedaci propofolu, pokud jde o sedativní stavy a rychlost nástupu/ústupu sedace, ale bude spojena s menší hypotenzí.

Osnova studia:

Navrhovaná studie je prospektivní randomizovaná klinická studie. Všichni pacienti, kteří podstoupí TEE, již během svých procedur dostávají intravenózní sedaci podávanou anesteziologickým týmem. V této studii budou všechny skupiny nadále dostávat standardní péči, ale budou randomizovány pomocí generátoru randomizace, aby dostaly jedno ze dvou různých farmakologických činidel schválených FDA k dosažení této sedace: remimazolam (nedávno FDA schválené sedativní hypnotikum a propofol (který je v naší praxi nejpoužívanějším prostředkem). Bude shromažďován výchozí sběr dat u pacientů plánovaných na elektivní/neemergentní hospitalizační nebo ambulantní transezofageální echokardiogram. Všechny fyziologické proměnné (hemodynamické a respirační parametry, tělesná teplota atd.) budou průběžně měřeny a zaznamenávány přímo do záznamu anestezie. Podobně budou v záznamu o anestezii zaznamenána všechna vstupní/výstupní data včetně jakéhokoli podávání léků mimo studii (včetně, ale bez omezení na sedace a presorické látky), probíhající podávání tekutin, koloidů a krevních produktů.

Posouzení dosažené úrovně sedace bude provedeno pomocí dříve ověřené techniky Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S). Doba do návratu k výchozímu neurologickému stavu bude měřena pomocí systému Modified Aldrete Scoring, stejně jako doba od ukončení procedury do odhlášení z jednotky postanesteziologické péče poskytovateli anestezie.

Výsledky od pacientů užívajících sedaci remimazolamem budou porovnány s údaji od pacientů, kteří dostávají sedaci propofolem. Vzhledem k tomu, že remimazolam bude v instituci zkoušejících novinkou, bude mít ošetřující lékař možnost změnit svůj sedativní plán z remimazolamu na běžněji užívaný propofol, pokud nebude mít pocit, že sedace není dostatečná. Toto bude analýza záměru léčit (ITT).

Primární koncové body nebo výsledky: Primárním koncovým bodem budou hemodynamická měření získaná během postupu transezofageálního echokardiogramu. Sekundární výsledky zahrnují klinické posouzení kvality sedace, trvání nástupu sedace, úroveň sedace, trvání procedury, dobu zotavení, hemodynamickou stabilitu, požadované použití presoru, míru komplikací, pobyt na JIP, pobyt v nemocnici a 28 a 60 -denní úmrtnost.

Vyšetřovatelé očekávají, že pacienti budou moci úspěšně podstoupit transezofageální echokardiogram s použitím buď remimazolamu nebo propofolu jako jediného prostředku pro sedaci. Vyšetřovatelé očekávají, že podmínky sedace a rychlost nástupu a odeznění sedace budou mezi těmito dvěma skupinami podobné. Nejdůležitější je, že výzkumníci očekávají, že při použití remimazolamu oproti propofolu dojde ke zlepšení hemodynamické stability (např. snížená hypotenze a/nebo potřeba tlaku). Shromažďování údajů, jak je navrženo, by mělo umožnit všechna tato srovnání statisticky robustním způsobem.