Vergleich der Verfahrenssedierung bei TEE

Patienten werden oft außerhalb herkömmlicher Operationssäle operiert. Angesichts der kontinuierlichen Fortschritte bei minimalinvasiven und perkutanen Techniken zeigen die jüngsten Trends, dass kränkere und zunehmend instabile Patienten sich in diesem Bereich routinemäßig zunehmend komplexeren Eingriffen unterziehen. Viele dieser Eingriffe und Patienten erfordern unter anderem aufgrund von Schmerzen, Angstzuständen und optimierten Eingriffsbedingungen ein unterschiedliches Maß an Sedierung. Zu den häufig verwendeten Medikamenten gehören Benzodiazepine (wie Midazolam), Opioide (wie Fentanyl), Sedativa-Hypnotika (wie Propofol) und andere Zusatzstoffe (wie Dexmedetomidin und Diphenhydramin).

Frühere Studien haben gezeigt, dass jedes dieser Mittel erhebliche Nachteile hat, die seinen Nutzen einschränken. Obwohl Propofol schnell einsetzt und wieder abklingt, ist es durch den Mangel an verfügbaren Umkehrmitteln, die hohe Gefahr einer erheblichen Herz- und/oder Atemdepression und den kostspieligen Bedarf eines Anästhesieteams für die Verabreichung begrenzt. Midazolam weist keine der Nachteile von Propofol auf, setzt jedoch viel langsamer ein und endet deutlich langsamer, was sowohl die Pünktlichkeit/den Durchsatz des Verfahrens als auch der PACU einschränkt und bei Patienten (insbesondere älteren Patienten) über Stunden bis Tage nach der Verabreichung anhaltende Auswirkungen auf das Zentralnervensystem hat. Die meisten Zusatzstoffe haben ebenfalls ein sehr langsames Wirkungs- und Abklingprofil und erfordern die gleichzeitige Verabreichung anderer Wirkstoffe, um geeignete Verfahrensbedingungen zu erreichen.

Kürzlich erhielt ein neuartiges Benzodiazepin (Remimazolam) die FDA-Zulassung für die Sedierung bei Eingriffen, die nicht länger als 30 Minuten dauern. Dieses Mittel vereint die besten Eigenschaften von Propofol und Midazolam und vermeidet gleichzeitig die Nachteile beider. Insbesondere scheint Remimazolam die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten und gleichzeitig schnell ideale Sedierungsbedingungen ohne anhaltende Auswirkungen zu ermöglichen. Diese Eigenschaften machen es zu einer besonders guten Wahl für die Sedierung und die überwachte Anästhesieversorgung kränkerer, gebrechlicherer Patienten. Trotz der FDA-Zulassung bleibt die Akzeptanz dieses Mittels derzeit begrenzt, was wahrscheinlich zum Teil auf die Kosten sowie auf die begrenzte Erfahrung der Anbieter (Anästhesisten und Verfahrenstechniker) mit dem Mittel zurückzuführen ist. Dennoch scheint es, dass der Einsatz von Remimazolam zur Kurzsedierung unserer kränksten Patienten mit dem schwierigsten hämodynamischen Status eine sicherere Alternative zum aktuellen Behandlungsstandard sein könnte.

Um diese Frage zu beantworten, möchten die Forscher die derzeitige Praxis der Verwendung von Propofol zur Sedierung mit der Sedierung vergleichen, die durch die Verwendung von Remimazolam in empfohlenen Dosen bei Patienten erreicht wird, bei denen eine transösophageale Echokardiographie geplant ist. Diese Patientengruppe wurde absichtlich ausgewählt, da sie die kränkste und hämodynamisch anfälligste Gruppe von Patienten darstellt, die wir für Eingriffe sedieren.

Die Bedeutung der Studie besteht darin, dass Remimazolam, basierend auf veröffentlichten Erfahrungen mit anderen Verfahren, bei Probanden, die sich transösophagealen Echokardiogramm-Studien unterziehen, zu einer starken Sedierung mit deutlich geringerer hämodynamischer Störung (Hypotonie) führen sollte als die Ergebnisse von Propofol im Rahmen der aktuellen Praxis. Wenn sich diese Beobachtung in dieser Population bestätigt, ist es wahrscheinlich, dass die derzeitige Praxis geändert wird, um die Patientensicherheit zu verbessern.

Zweck: Der Zweck dieses Vorschlags besteht darin, eine prospektive randomisierte Studie durchzuführen, in der der Nutzen und die Sicherheit der Sedierung von Patienten für transösophageale echokardiographische Studien mit einem neuen, kürzlich von der FDA zugelassenen Sedativum (Remimazolam) mit dem Nutzen und der Sicherheit der Sedierung durch Propofol verglichen werden .

Primäre Hypothese: Remimazolam führt bei TEE-Eingriffen zu einer ähnlichen Sedierung wie Propofol hinsichtlich der sedierenden Bedingungen und der Geschwindigkeit des Einsetzens/Abklingens der Sedierung, wird jedoch mit einer geringeren Hypotonie verbunden sein.

Überblick über die Studie:

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine prospektive randomisierte klinische Studie. Alle Patienten, die sich einer TEE unterziehen, erhalten während ihrer Eingriffe bereits vom Anästhesieteam eine intravenöse Sedierung. In der vorliegenden Studie erhalten alle Gruppen weiterhin die Standardbehandlung, werden jedoch mithilfe eines Randomisierungsgenerators randomisiert und erhalten eines von zwei verschiedenen von der FDA zugelassenen pharmakologischen Wirkstoffen zur Erzielung dieser Sedierung: Remimazolam (ein kürzlich von der FDA zugelassenes sedierendes Hypnotikum). Wirkstoff) und Propofol (das in unserer Praxis am häufigsten verwendete Mittel). Es werden Basisdaten bei Patienten erhoben, bei denen eine elektive/nicht notfallmäßige stationäre oder ambulante transösophageale Echokardiographie geplant ist. Alle physiologischen Variablen (hämodynamische und respiratorische Parameter, Körpertemperatur usw.) werden kontinuierlich gemessen und direkt im Anästhesieprotokoll aufgezeichnet. Ebenso werden alle Eingabe-/Ausgabedaten, einschließlich aller nicht studienbezogenen Medikamentenverabreichungen (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Sedierungs- und Blutdruckmittel), laufende Flüssigkeits-, Kolloid- und Blutproduktverabreichungen im Anästhesieprotokoll erfasst.

Die Bewertung des erreichten Sedierungsniveaus erfolgt mithilfe der zuvor validierten MOAA/S-Technik (Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation). Die Zeit bis zur Rückkehr zum neurologischen Ausgangsstatus wird mithilfe des Modified Aldrete Scoring-Systems sowie der Zeit vom Abschluss des Eingriffs bis zur Abmeldung von der Postanästhesiestation durch Anästhesieanbieter gemessen.

Ergebnisse von Patienten, die eine Remimazolam-Sedierung erhalten, werden mit Daten von Patienten verglichen, die eine Propofol-Sedierung erhalten. Da Remimazolam für die Prüfeinrichtung neu sein wird, besteht für den behandelnden Arzt die Möglichkeit, seinen Sedierungsplan von Remimazolam auf das häufiger verwendete Propofol umzustellen, wenn er der Meinung ist, dass die Sedierung nicht ausreichend ist. Hierbei handelt es sich um eine Intention-to-Treat-Analyse (ITT).

Primäre Endpunkte oder Ergebnisse: Der primäre Endpunkt sind die hämodynamischen Messungen, die während des gesamten transösophagealen Echokardiogrammverfahrens ermittelt werden. Zu den sekundären Ergebnissen gehört eine ärztliche Beurteilung der Qualität der Sedierung, der Dauer des Einsetzens der Sedierung, des Sedierungsniveaus, der Dauer des Eingriffs, der Erholungsdauer, der hämodynamischen Stabilität, der erforderlichen Verwendung von Blutdruckmessgeräten, der Komplikationsrate, des Aufenthalts auf der Intensivstation, des Krankenhausaufenthalts sowie 28- und 60-Stunden -Tagessterblichkeit.

Die Forscher gehen davon aus, dass sich Patienten erfolgreich einem transösophagealen Echokardiogramm unterziehen können, bei dem entweder Remimazolam oder Propofol als einziges Mittel zur Sedierung verwendet wird. Die Forscher gehen davon aus, dass die Sedierungsbedingungen und die Geschwindigkeit des Einsetzens und Abklingens der Sedierung zwischen den beiden Gruppen ähnlich sein werden. Am wichtigsten ist, dass die Forscher erwarten, dass es bei der Verwendung von Remimazolam im Vergleich zu Propofol zu einer verbesserten hämodynamischen Stabilität kommt (z. B. verringerte Hypotonie und/oder Blutdruckbedarf). Die vorgeschlagene Datenerhebung sollte alle diese Vergleiche auf statistisch belastbare Weise ermöglichen.