Effektivitet och kostnadseffektivitet för den integrerade modellen för malaria- och helminthkontroll (MALHELMIN)

Denna studie har två komponenter: effektivitets- och kostnadseffektivitetskomponenter. Effektivitetsstudien kommer att genomföras i tre steg. Det första steget kommer att fokusera på undersökningar före intervention i Kintampo North Municipal och Pru East-distriktet. Detta kommer att följas av ett interventionsskede som kommer att genomföras i antingen Kintampo North eller Pru ​​East-distriktet, beroende på vilket av dessa distrikt som har en högre prevalens av malaria-, STH- och schistosoma-infektioner. Det tredje steget kommer att vara en tvärsnittsundersökning efter intervention i de samhällen där interventionsstudien genomförs.

Första steget: Under möten för sensibilisering och engagemang i samhället med föräldrar och vårdgivare till potentiellt berättigade barn som bor i Kintampo North Municipal och Pru East-distriktet kommer studieteamet från Kintampo Health Research Center (KHRC) att förklara behovet av denna studie, med hjälp av en enkel bild för att illustrera integrationen av SMC och anthelmintiska läkemedel; studiens logik och förfarandet för informerat samtycke, och riskerna och fördelarna med att låta sina barn delta i studien. Efter dessa möten kommer en utredare från KHRC att identifiera föräldrar/vårdgivare till potentiella barndeltagare för att förklara studien ytterligare för dem på individuell basis. De kommer att få en kopia av deltagarinformationsbladet (bilaga 1). Föräldrar/vårdare som anser att studien är lämplig för deras barn kommer att få hembesök på en gemensamt överenskommen tidpunkt. För logistiska ändamål kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas från en förälder/vårdgivare en dag före det planerade startdatumet för förinsatsundersökningen i båda distrikten, tillsammans med positivt samtycke från barn ≥ 7 år (bilaga 2), där så krävs. Efter detta kommer en KHRC-utredare att tillhandahålla en förmärkt avföringsbehållare till föräldern/vårdgivaren vid detta besök och uppmuntra dem att samla avföring från sitt barn och förvara denna säkert för forskargruppen som kommer att besöka dem följande dag. Därefter kommer en KHRC-utredare att bekräfta förälderns/vårdgivarens vilja att tillåta sitt barns fortsatta deltagande i studien och administrera ett ändamålsenligt elektroniskt frågeformulär (bilaga 3) till föräldrarna/vårdgivarna. Frågeformuläret kommer att täcka information såsom sociodemografiska, hälso- och boendeegenskaper, historia av avmaskning och malariabehandling. Längd/längd (cm) och vikt (kg) för varje barn kommer att mätas och antropometriska index höjd-för-ålder, vikt-för-ålder, vikt-för-längd och body mass index kommer att beräknas med hjälp av WHO AnthroPlus programvara (www.who.int/growthref/tools/en/). Studiebyarna kommer att kartläggas genom att registrera varje studiedeltagares globala positioneringssystem (GPS) koordinater med en handhållen GPS-enhet.

Efter administrering av frågeformuläret kommer blodprov med fingerstick att samlas in från varje barndeltagare för tjocka och tunna utstryksundersökningar för malariamikroskopi, och blodfläcksfilterpapper kommer att samlas in för DNA-isolering och PCR-amplifiering för artbestämning. Hemoglobinkoncentrationer kommer att mätas med Haemocue®-metoden. Nytt tömda urinprover kommer också att samlas in från alla studiebarn. Urinfiltreringstest kommer att användas för att kvantifiera S. haemotobium, enligt standardlaboratorieriktlinjer. Parallelltestning för cirkulerande katodiska antigener (CCA) kommer att användas för att komplettera filtreringstestet.

Avföringsprover kommer att samlas in för att upptäcka tarmhelminter. Duplicerade Kato-Katz tjocka utstryk kommer att beredas från avföringsproverna och undersökas av erfarna tekniker med hjälp av ljusmikroskopi för att bestämma äggantalet för S. mansoni och STH. Antalet ägg per objektglas kommer att användas för att få ett mått på antalet helmintägg per gram feces (EPG). Intensiteten av helmintinfektionen kommer att kategoriseras enligt standardriktlinjer. En multiplex PCR-analys kommer också att användas för samtidig upptäckt av blandade infektioner av helminter. Kvalitetskontroll kommer att utföras genom att minst 10 % av slumpmässigt utvalda blodglas, urinfilter och Kato-Katz-utstryk undersöks av en erfaren oberoende laboratorieforskare. Laboratoriepersonal som utför analyserna kommer att maskeras till provernas ursprung.

Interventionsstadiet: Interventionsstadiet kommer att implementeras under SMC-kampanjen i Bono East Region. Resultat som erhållits från laboratorieanalysen av blod-, avförings- och urinprover som samlats in från barnen som registrerats i undersökningarna före intervention i Kintampo North och Pru East-distrikten kommer att användas för att avgöra vilket av distrikten som kommer att vara värd för interventionsstadiet i studien. Med tanke på att fokus för detta projekt är att utvärdera effektiviteten av de integrerade SMC-NTD-kontrollprogrammen, kommer interventionsstadiet av studien att genomföras i distriktet med en högre prevalens av malaria, STH och schistosomiasis. Interventionsstadiet kommer också att genomföras i samarbete med SMC-leverantörerna i det valda distriktet. Den första dagen för start av interventionsstadiet (Dag 0) kommer att motsvara dagen före början av den första cykeln av SMC i det valda distriktet. Den dagen kommer samhällena i det utvalda distriktet att randomiseras på samhällsnivå och stratifieras på basis av malaria- och helminthprevalensen (erhållen från undersökningarna före intervention) i två grupper i förhållandet 1:1 för att få antingen kombinerad SMC och anthelmintiska läkemedel (interventionsarm) eller endast SMC-läkemedel (kontrollarm). Med tanke på att 4-aminokinolinläkemedel rapporteras ha antagonistiska farmakologiska interaktioner med praziquantel [3], kommer SMC-partnerläkemedlen, amodiakin AQ (ett 4-aminokinolinderivat) och sulfadoxin-pyrimetamin (SP) inte att administreras med anthelmintiska läkemedel och (albendazol) praziquantel) samma dag i denna studie. Därför kommer berättigade barn som randomiseras till interventionsgemenskaperna att få albendazol och praziquantel på dag 0 och de som randomiseras till kontrollgemenskaperna kommer att få vitamin A och zinktillskott som kontrollläkemedel. Följande dag, vilket motsvarar starten (dag 1) av den första SMC-cykeln, kommer barnen i kontroll- och interventionsgemenskaperna att få AQ och SP enligt WHO:s och Ghanas SMC-implementeringsriktlinjer. Detta kommer att följas på den andra och tredje dagen av SMC-cykeln med alla studiebarn i de två grupperna som får AQ, i linje med SMC-riktlinjerna. Alla barn oavsett studiearm kommer att genomgå säkerhetsbedömning.

Post-interventionsstadium: Alla barndeltagare som är inskrivna i interventionsstudien kommer att utvärderas en månad efter den sista kuren av SMC-cykler, vilket motsvarar slutet av malariasmittsäsongen, för att mäta deras hemoglobinkoncentration och för att få en ytterligare blodfilm, torkad blodfläcks-, avförings- och urinprover, för att testa för malaria-helmint-saminfektioner med hjälp av parasitologiska metoder som mikroskopi, Kato-Katz, urinfiltreringstest och förbättrade diagnostiska verktyg inklusive molekylära metoder (qPCR), som beskrivs ovan.

Datainsamling för kostnads- och kostnadseffektivitetsanalyserna: De inkrementella finansiella och ekonomiska kostnaderna för att leverera det integrerade SMC-anthelmintiska läkemedelsprogrammet i interventionsstadiet av denna studie kommer att uppskattas ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv (hälsoministeriet och givare) till det kontrafaktiska att ge enbart SMC-läkemedel. Finansiella kostnadsdata (inklusive alla direkta utgifter för rättegången inklusive löner) och ekonomiska kostnader (donerade varor eller tjänster, såsom tid för avlönade sjukvårdspersonal) kommer att samlas in genom granskning av projektregister och semistrukturerade nyckelinformantintervjuer (KII) på distrikts-, hälsoinrättnings- och hälsovårdspersonal (CHW) nivåer (bilaga 4, 5 respektive 6). Detaljerade kostnader kommer att fångas upp för uppdelade kostnadskategorier, inklusive SMC- och MDA-läkemedel; läkemedelsförsörjningskedja; CHW leverans av doser; övervakning; Träning; planering av möten; sensibilisering; och förnödenheter. Inkrementella kostnader som krävs för den integrerade leveransen av antihelminth MDA med SMC över vad som skulle krävas för enbart SMC-leverans kommer att identifieras. Kostnaden för diagnos och behandling av måttlig och svår anemi ur hälso- och sjukvårdens perspektiv kommer att uppskattas med en kombination av primära och sekundära data. Kostnad per öppenvårdsbesök och kostnad per slutenvårdsdag (exklusive diagnos och behandling) kommer att erhållas från befintliga datakällor. Kostnader för diagnostiska tester, mediciner och tid för vårdgivaren för att behandla fall av måttlig och svår anemi kommer att fångas upp genom KIIs med hälsopersonal vid anläggningar som tillhandahåller polikliniska och slutna tjänster inom studieområdet. Dessa parametrar kommer att användas för att uppskatta inkrementella kostnadsbesparingar på grund av fall av måttlig och svår anemi som avvärjts av SMC plus MDA jämfört med enbart SMC.

För kostnadseffektivitetsanalysen (CEA) kommer det huvudsakliga måttet på effekterna att avvärjas med funktionsnedsättningsjusterade levnadsår (DALY). DALYs kombinerar dödlighet (förlorade levnadsår, YLLs) och sjuklighet (levnadsår med funktionshinder, YLDs) till ett enda effektmått, vilket gör att effekten av SMC + MDA kan jämföras med effekten av olika typer av hälsoinsatser. Effektmåttet som används för att beräkna DALYs kommer att vara måttliga och svåra anemifall som avvärjs (där anemi är det primära resultatet för CEA, vilket är där den huvudsakliga inkrementella hälsovinsten från samleverans förväntas), härledd från ojusterade resultat av försöket, beräknade på grundval av intention-to-treat. DALYs kommer att modelleras med en diskonteringsränta på 3 % i basfallet, ingen åldersviktning, standard DALY-vikter och livslängdstabeller och andra sekundära data (t.ex. varaktigheten av en episod av anemi). CEA-resultaten kommer att uttryckas som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). ICER beräknas som skillnaden i kostnader mellan MDA + SMC kontra SMC enbart, dividerat med skillnaden i effekter mellan dessa strategier.