Eficácia e relação custo-benefício do modelo integrado para controle da malária e helmintos (MALHELMIN)

Este estudo tem dois componentes: componentes de efetividade e custo-efetividade. O estudo de efetividade será realizado em três etapas. A primeira fase centrar-se-á em inquéritos pré-intervenção no município de Kintampo Norte e no distrito de Pru East. Isto será seguido por uma fase de intervenção que será realizada no distrito de Kintampo Norte ou no distrito de Pru Leste, dependendo de qual destes distritos tem uma maior prevalência de infecções por malária, HTS e esquistosoma. A terceira etapa será um levantamento transversal pós-intervenção nas comunidades onde o estudo de intervenção é realizado.

Primeira fase: Durante as reuniões de sensibilização e envolvimento da comunidade com pais e cuidadores de crianças potencialmente elegíveis que vivem no município de Kintampo Norte e no distrito de Pru Leste, a equipe de estudo do Centro de Pesquisa em Saúde de Kintampo (KHRC) explicará a necessidade deste estudo, usando uma imagem simples para ilustrar a integração de SMC e medicamentos anti-helmínticos; a justificativa do estudo e o procedimento de consentimento informado, e os riscos e benefícios de permitir que seus filhos participem do estudo. Após essas reuniões, um investigador do KHRC identificará os pais/cuidadores de possíveis crianças participantes para explicar o estudo a eles individualmente. Eles receberão uma cópia da ficha de informações do participante (Apêndice 1). Os pais/responsáveis ​​que acharem que o estudo é apropriado para seus filhos serão visitados em casa em um horário mutuamente acordado. Para fins logísticos, o consentimento informado por escrito será obtido de um pai/responsável um dia antes da data planejada de início da pesquisa pré-intervenção em ambos os distritos, juntamente com o consentimento positivo de crianças com idade ≥ 7 anos (Apêndice 2), quando necessário. Depois disso, um investigador do KHRC fornecerá um recipiente pré-rotulado para coleta de fezes aos pais/cuidadores nesta visita e os incentivará a coletar fezes de seus filhos e mantê-los em segurança para a equipe de pesquisa que irá visitá-los no dia seguinte. Posteriormente, um investigador do KHRC confirmará a disposição dos pais/cuidadores de permitir a participação contínua de seu filho no estudo e administrará um questionário eletrônico específico (Apêndice 3) aos pais/cuidadores. O questionário abrangerá informações como características sociodemográficas, de saúde e de residência, histórico de desparasitação e tratamento da malária. A altura/comprimento (cm) e o peso (kg) de cada criança serão medidos e os índices antropométricos altura para idade, peso para idade, peso para altura e índice de massa corporal serão calculados usando o WHO AnthroPlus software (www.who.int/growthref/tools/en/). As aldeias de estudo serão mapeadas registrando as coordenadas do sistema de posicionamento global (GPS) doméstico de cada participante do estudo com um dispositivo GPS portátil.

Após a administração do questionário, amostras de sangue por picada no dedo serão coletadas de cada criança participante para exame de esfregaço espesso e fino para microscopia da malária, e papéis de filtro de sangue serão coletados para isolamento de DNA e amplificação por PCR para determinação de espécies. As concentrações de hemoglobina serão medidas pelo método Haemocue®. Amostras de urina recém-eliminadas também serão coletadas de todas as crianças do estudo. O teste de filtração de urina será usado para quantificar S. haemotobium, de acordo com as diretrizes laboratoriais padrão. Testes paralelos para antígenos catódicos circulantes (CCA) serão usados ​​para complementar o teste de filtração.

Amostras de fezes serão coletadas para detecção de helmintos intestinais. Esfregaços espessos de Kato-Katz duplicados serão preparados a partir de amostras de fezes e examinados por técnicos experientes usando microscopia óptica para determinar a contagem de ovos para S. mansoni e STH. O número de ovos por lâmina será utilizado para obter uma medida do número de ovos de helmintos por grama de fezes (EPG). A intensidade da infecção helmíntica será categorizada de acordo com as diretrizes padrão. Um ensaio de PCR multiplex também será utilizado para detecção simultânea de infecções mistas de helmintos. O controle de qualidade será realizado reexaminando pelo menos 10% das lâminas de sangue selecionadas aleatoriamente, filtros de urina e esfregaços de Kato-Katz por um experiente cientista de laboratório independente. O pessoal do laboratório que realiza as análises ficará mascarado quanto à origem das amostras.

Fase de intervenção: A fase de intervenção será implementada durante a campanha SMC na região leste de Bono. Os resultados obtidos a partir da análise laboratorial das amostras de sangue, fezes e urina coletadas das crianças inscritas nas pesquisas pré-intervenção nos distritos de Kintampo Norte e Pru Leste serão usados ​​para determinar qual dos distritos sediará a fase de intervenção do estudo. Dado que o foco deste projecto é avaliar a eficácia dos programas integrados de controlo de SMC-DTN, a fase de intervenção do estudo será realizada no distrito com maior prevalência de malária, HTS e esquistossomose. Além disso, a fase de intervenção será implementada em conjunto com os prestadores de SMC no distrito seleccionado. O primeiro dia de início da fase de intervenção (Dia 0) corresponderá ao dia anterior ao início do primeiro ciclo do SMC no distrito selecionado. Nesse dia, as comunidades no distrito seleccionado serão randomizadas a nível comunitário e estratificadas com base na prevalência de malária e helmintos (obtida a partir dos inquéritos pré-intervenção) em dois grupos numa proporção de 1:1 para receberem SMC combinado e medicamentos anti-helmínticos (braço de intervenção) ou apenas medicamentos SMC (braço de controle). Dado que é relatado que os medicamentos 4-aminoquinolina têm interações farmacológicas antagônicas com o praziquantel [3], os medicamentos parceiros do SMC, amodiaquina AQ (um derivado da 4-aminoquinolina) e sulfadoxina-pirimetamina (SP) não serão administrados com medicamentos anti-helmínticos (albendazol e praziquantel) no mesmo dia neste estudo. Portanto, as crianças elegíveis randomizadas nas comunidades de intervenção receberão albendazol e praziquantel no Dia 0 e aquelas randomizadas nas comunidades de controle receberão suplementos de vitamina A e zinco como medicamentos de controle. No dia seguinte, que corresponde ao início (Dia 1) do primeiro ciclo do SMC, as crianças nas comunidades de controlo e intervenção receberão AQ e SP de acordo com as directrizes de implementação do SMC da OMS e do Gana. Isto será seguido no segundo e terceiro dia do ciclo SMC com todas as crianças do estudo nos dois grupos recebendo AQ, de acordo com as diretrizes do SMC. Todas as crianças, independentemente dos braços do estudo, serão submetidas a avaliação de segurança.

Fase pós-intervenção: Todas as crianças participantes inscritas no estudo de intervenção serão avaliadas um mês após o último curso dos ciclos SMC, que corresponde ao final da época de transmissão da malária, para medir a sua concentração de hemoglobina e para obter uma nova amostra de sangue, seca amostras de sangue, fezes e urina, para testar coinfecções malária-helmintos usando métodos parasitológicos como microscopia, Kato-Katz, teste de filtração de urina e ferramentas de diagnóstico melhoradas, incluindo métodos moleculares (qPCR), conforme descrito acima.

Recolha de dados para as análises de custo e custo-eficácia: Os custos financeiros e económicos incrementais da implementação do programa integrado de medicamentos anti-helmínticos SMC na fase de intervenção deste estudo serão estimados a partir de uma perspectiva de serviço de saúde (Ministério da Saúde e doador), comparados ao contrafactual de administrar apenas medicamentos SMC. Os dados de custos financeiros (incluindo todas as despesas directas no ensaio, incluindo salários) e custos económicos (bens ou serviços doados, tais como o tempo dos profissionais de saúde assalariados) serão recolhidos através de revisões dos registos do projecto e entrevistas semiestruturadas com informantes-chave (KIIs) em níveis distrital, de unidade de saúde e de profissionais de saúde comunitários (ACS) (Apêndice 4, 5 e 6, respectivamente). Os custos detalhados serão capturados para categorias de custos desagregadas, incluindo medicamentos SMC e MDA; cadeia de fornecimento de medicamentos; Entrega de doses aos ACS; supervisão; treinamento; reuniões de planejamento; sensibilização; e suprimentos. Serão identificados custos incrementais necessários para a administração integrada de MDA anti-helmínticos com SMC acima do que seria necessário apenas para a administração de SMC. O custo do diagnóstico e tratamento da anemia moderada e grave, na perspectiva dos serviços de saúde, será estimado utilizando uma combinação de dados primários e secundários. O custo por consulta ambulatorial e o custo por dia de internação (excluindo diagnóstico e tratamento) serão obtidos de fontes de dados existentes. Os custos de testes de diagnóstico, medicamentos e tempo do prestador para tratar casos de anemia moderada e grave serão capturados através de KIIs com o pessoal de saúde em instalações que prestam serviços de ambulatório e de internamento na área de estudo. Estes parâmetros serão utilizados para estimar poupanças de custos incrementais devido a casos de anemia moderada e grave evitados pelo SMC mais MDA em comparação com o SMC sozinho.

Para a análise de custo-eficácia (ACE), a principal medida dos efeitos serão os anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) evitados. Os DALYs combinam a mortalidade (anos de vida perdidos, YLLs) e a morbilidade (anos vividos com incapacidade, YLDs) numa única medida de efeito, permitindo comparar o impacto do SMC + MDA com o impacto de diferentes tipos de intervenções de saúde. A medida de efeito utilizada para calcular os DALYs será a prevenção de casos de anemia moderada e grave (onde a anemia é o resultado primário para o CEA, que é onde se espera o principal benefício incremental para a saúde da co-administração), derivado de resultados não ajustados do ensaio, calculado com base na intenção de tratar. Os DALYs serão modelados usando uma taxa de desconto de 3% no caso base, sem ponderação por idade, pesos DALY padrão e tabelas de mortalidade e outros dados secundários (por exemplo, duração de um episódio de anemia). Os resultados da CEA serão expressos como uma relação custo-eficácia incremental (ICER). O ICER é calculado como a diferença de custos entre MDA + SMC versus apenas SMC, dividida pela diferença de efeitos entre essas estratégias.