Effectiviteit en kosteneffectiviteit van een geïntegreerd model voor malaria- en wormbestrijding (MALHELMIN)

Dit onderzoek bestaat uit twee componenten: de effectiviteits- en de kosteneffectiviteitscomponent. Het effectiviteitsonderzoek zal in drie fasen worden uitgevoerd. De eerste fase zal zich richten op pre-interventieonderzoeken in Kintampo North Municipal en het district Pru East. Dit zal worden gevolgd door een interventiefase die zal worden uitgevoerd in het district Kintampo Noord of Pru Oost, afhankelijk van welk van deze districten de hoogste prevalentie van malaria-, STH- en schistosoma-infecties heeft. De derde fase zal een cross-sectioneel onderzoek na de interventie zijn in de gemeenschappen waar het interventieonderzoek wordt uitgevoerd.

Eerste fase: Tijdens sensibiliserings- en betrokkenheidsbijeenkomsten met ouders en verzorgers van mogelijk in aanmerking komende kinderen die in het Kintampo North Municipal en het Pru East-district wonen, zal het onderzoeksteam van het Kintampo Health Research Center (KHRC) de noodzaak van dit onderzoek uitleggen, met behulp van een eenvoudig beeld om de integratie van SMC en anthelminthica illustreren; de onderzoeksgrondslag en de procedure voor geïnformeerde toestemming, en de risico's en voordelen van het toestaan ​​dat hun kinderen aan het onderzoek deelnemen. Na deze bijeenkomsten zal een onderzoeker van KHRC de ouders/verzorgers van potentiële kinddeelnemers identificeren om het onderzoek op individuele basis verder aan hen uit te leggen. Zij ontvangen een kopie van het deelnemersinformatieblad (bijlage 1). Ouders/verzorgers die vinden dat het onderzoek geschikt is voor hun kind, worden op een onderling afgesproken tijdstip thuis bezocht. Voor logistieke doeleinden zal in beide districten schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van een ouder/verzorger één dag vóór de geplande startdatum van het pre-interventieonderzoek, samen met positieve instemming van kinderen van ≥ 7 jaar (bijlage 2), indien nodig. Hierna zal een onderzoeker van het KHRC tijdens dit bezoek aan de ouder/verzorger een voorgelabeld opvangbakje voor de ontlasting overhandigen en hen aanmoedigen de ontlasting van hun kind op te vangen en deze veilig te bewaren voor het onderzoeksteam dat hen de volgende dag zal bezoeken. Vervolgens zal een KHRC-onderzoeker de bereidheid van de ouder/verzorger bevestigen om de verdere deelname van hun kind aan het onderzoek toe te staan ​​en een speciaal ontworpen elektronische vragenlijst (bijlage 3) aan de ouders/verzorgers voorleggen. De vragenlijst zal informatie bevatten zoals sociaal-demografische kenmerken, gezondheids- en verblijfskenmerken, geschiedenis van ontworming en malariabehandeling. De lengte/lengte (cm) en het gewicht (kg) van elk kind zullen worden gemeten en de antropometrische indices lengte-voor-leeftijd, gewicht-voor-leeftijd, gewicht-voor-lengte en body mass index zullen worden berekend met behulp van de WHO AnthroPlus software (www.who.int/growthref/tools/en/). De onderzoeksdorpen zullen in kaart worden gebracht door de coördinaten van het Global Positioning System (GPS) van elke deelnemer aan het onderzoek vast te leggen met een in de hand gehouden GPS-apparaat.

Na het invullen van de vragenlijst zullen van elke deelnemende kind vingerprikbloedmonsters worden verzameld voor dik en dun uitstrijkje voor malariamicroscopie, en bloedvlekfilterpapier zal worden verzameld voor DNA-isolatie en PCR-amplificatie voor soortbepaling. De hemoglobineconcentraties worden gemeten met behulp van de Haemocue®-methode. Vers geplastificeerde urinemonsters zullen ook worden verzameld van alle studiekinderen. Er zal een urinefiltratietest worden gebruikt om S. haemotobium te kwantificeren, volgens standaard laboratoriumrichtlijnen. Parallelle tests voor circulerende kathodische antigenen (CCA) zullen worden gebruikt als aanvulling op de filtratietest.

Er zullen ontlastingsmonsters worden verzameld om darmwormen op te sporen. Er zullen dubbele dikke Kato-Katz-uitstrijkjes worden gemaakt van de ontlastingsmonsters en door ervaren technici worden onderzocht met behulp van lichtmicroscopie om het aantal eieren voor S. mansoni en STH te bepalen. Het aantal eieren per objectglaasje zal worden gebruikt om een ​​maat te verkrijgen voor het aantal wormeieren per gram ontlasting (EPG). De intensiteit van de worminfectie wordt gecategoriseerd volgens standaardrichtlijnen. Een multiplex PCR-test zal ook worden gebruikt voor de gelijktijdige detectie van gemengde infecties van wormen. Kwaliteitscontrole zal worden uitgevoerd door minimaal 10% van de willekeurig geselecteerde bloedglaasjes, urinefilters en Kato-Katz-uitstrijkjes opnieuw te onderzoeken door een ervaren, onafhankelijke laboratoriumwetenschapper. Laboratoriumpersoneel dat de analyses uitvoert, zal gemaskeerd zijn om de herkomst van de monsters te achterhalen.

Interventiefase: De interventiefase zal worden geïmplementeerd tijdens de SMC-campagne in de regio Bono East. Resultaten verkregen uit de laboratoriumanalyse van de bloed-, ontlasting- en urinemonsters verzameld van de kinderen die deelnamen aan de pre-interventieonderzoeken in de districten Kintampo Noord en Pru Oost zullen worden gebruikt om te bepalen welke van de districten gastheer zal zijn voor de interventiefase van het onderzoek. Aangezien de focus van dit project ligt op het evalueren van de effectiviteit van de geïntegreerde SMC-NTD-bestrijdingsprogramma's, zal de interventiefase van het onderzoek worden uitgevoerd in het district met een hogere prevalentie van malaria, STH en schistosomiasis. Ook zal de interventiefase worden geïmplementeerd in samenwerking met de SMC-aanbieders in het geselecteerde district. De eerste dag waarop de interventiefase begint (dag 0) komt overeen met de dag vóór het begin van de eerste cyclus van SMC in het geselecteerde district. Op die dag worden de gemeenschappen in het geselecteerde district op gemeenschapsniveau gerandomiseerd en gestratificeerd op basis van de malaria- en wormprevalentie (verkregen uit de pre-interventieonderzoeken) in twee groepen in een verhouding van 1:1 om een ​​gecombineerde SMC te ontvangen. en anthelminthica (interventie-arm) of alleen SMC-medicijnen (controle-arm). Gezien het feit dat 4-aminoquinolinegeneesmiddelen naar verluidt antagonistische farmacologische interacties hebben met praziquantel [3], zullen de SMC-partnergeneesmiddelen, amodiaquine AQ (een 4-aminoquinolinederivaat) en sulfadoxine-pyrimethamine (SP) niet worden toegediend met anthelminthica (albendazol en praziquantel) op dezelfde dag in dit onderzoek. Daarom zullen in aanmerking komende kinderen die gerandomiseerd zijn in de interventiegemeenschappen op dag 0 albendazol en praziquantel ontvangen en zullen degenen die gerandomiseerd zijn in de controlegemeenschappen vitamine A- en zinksupplementen ontvangen als controlegeneesmiddelen. Op de volgende dag, die overeenkomt met de start (dag 1) van de eerste SMC-cyclus, zullen de kinderen in de controle- en interventiegemeenschappen AQ en SP ontvangen volgens de SMC-implementatierichtlijnen van de WHO en Ghana. Dit zal worden gevolgd op de tweede en derde dag van de SMC-cyclus, waarbij alle studiekinderen in de twee groepen AQ krijgen, in overeenstemming met de SMC-richtlijnen. Alle kinderen, ongeacht de onderzoeksarmen, zullen een veiligheidsbeoordeling ondergaan.

Post-interventiefase: Alle kinddeelnemers die aan het interventieonderzoek deelnemen, worden een maand na de laatste reeks SMC-cycli, wat overeenkomt met het einde van het malaria-overdrachtsseizoen, geëvalueerd om hun hemoglobineconcentratie te meten en om nog een bloedfilm te verkrijgen, gedroogd bloedvlek-, ontlastings- en urinemonsters, om te testen op gelijktijdige infecties met malaria en wormen met behulp van parasitologische methoden zoals microscopie, Kato-Katz, urinefiltratietest en verbeterde diagnostische hulpmiddelen, waaronder moleculaire methoden (qPCR), zoals hierboven beschreven.

Gegevensverzameling voor de kosten- en kosteneffectiviteitsanalyses: De incrementele financiële en economische kosten van het leveren van het geïntegreerde SMC-anthelminthische geneesmiddelenprogramma in de interventiefase van dit onderzoek zullen worden geschat vanuit het perspectief van de gezondheidszorg (Ministerie van Volksgezondheid en donor), vergeleken naar het contrafeitelijke scenario om alleen SMC-medicijnen te geven. Gegevens over de financiële kosten (inclusief alle directe uitgaven voor het onderzoek, inclusief salarissen) en economische kosten (gedoneerde goederen of diensten, zoals de tijd van gezondheidswerkers in loondienst) zullen worden verzameld door middel van beoordelingen van projectdossiers en semi-gestructureerde interviews met sleutelinformanten (KII’s) bij districts-, gezondheidszorginstelling- en gemeenschapsgezondheidswerkers (CHW) (respectievelijk bijlage 4, 5 en 6). Er zullen gedetailleerde kosten worden vastgelegd voor uitgesplitste kostencategorieën, waaronder SMC- en MDA-geneesmiddelen; medicijntoeleveringsketen; CHW-afgifte van doses; overzicht; opleiding; vergaderingen plannen; sensibilisatie; en benodigdheden. De extra kosten die nodig zijn voor de geïntegreerde levering van anti-helminth MDA met SMC boven wat nodig zou zijn voor alleen SMC-levering zullen worden geïdentificeerd. De kosten van diagnose en behandeling van matige en ernstige bloedarmoede vanuit het perspectief van de gezondheidszorg zullen worden geschat met behulp van een combinatie van primaire en secundaire gegevens. De kosten per poliklinisch bezoek en de kosten per opnamedag (exclusief diagnose en behandeling) zullen worden verkregen uit bestaande gegevensbronnen. De kosten van diagnostische tests, medicijnen en tijd van zorgverleners voor de behandeling van gevallen van matige en ernstige bloedarmoede zullen worden vastgelegd via KII's met gezondheidspersoneel in faciliteiten die poliklinische en intramurale diensten verlenen in het studiegebied. Deze parameters zullen worden gebruikt om de incrementele kostenbesparingen te schatten als gevolg van gevallen van matige en ernstige bloedarmoede die worden voorkomen door SMC plus MDA, vergeleken met SMC alleen.

Voor de kosteneffectiviteitsanalyse (CEA) zal de belangrijkste maatstaf voor de effecten het voorkomen van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren (DALY's) zijn. DALY's combineren sterfte (verloren levensjaren, YLL's) en morbiditeit (jaren geleefd met een handicap, YLD's) in één enkele effectmaatstaf, waardoor de impact van SMC + MDA kan worden vergeleken met de impact van verschillende soorten gezondheidsinterventies. De effectmaatstaf die wordt gebruikt om de DALY's te berekenen, is het voorkomen van matige en ernstige gevallen van bloedarmoede (waarbij bloedarmoede de primaire uitkomst is voor de CEA, waar het belangrijkste aanvullende gezondheidsvoordeel van gelijktijdige toediening wordt verwacht), afgeleid van niet-gecorrigeerde resultaten van het onderzoek, berekend op basis van de intentie om te behandelen. DALY's zullen worden gemodelleerd met behulp van een discontovoet van 3% in het basisscenario, zonder leeftijdsweging, standaard DALY-gewichten en overlevingstafels, en andere secundaire gegevens (bijv. duur van een episode van bloedarmoede). De CEA-resultaten worden uitgedrukt als een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER). De ICER wordt berekend als het verschil in kosten tussen MDA + SMC versus SMC alleen, gedeeld door het verschil in effecten tussen die strategieën.