Efficacia e rapporto costo-efficacia del modello integrato per il controllo della malaria e degli elminti (MALHELMIN)

Questo studio ha due componenti: l’efficacia e l’efficacia in termini di costi. Lo studio sull’efficacia sarà condotto in tre fasi. La prima fase si concentrerà sulle indagini pre-intervento nel distretto municipale di Kintampo North e nel distretto di Pru East. Ciò sarà seguito da una fase di intervento che sarà condotta nel distretto di Kintampo North o Pru East, a seconda di quale di questi distretti ha una maggiore prevalenza di infezioni da malaria, STH e schistosoma. La terza fase sarà un'indagine trasversale post-intervento nelle comunità in cui viene condotto lo studio di intervento.

Prima fase: durante gli incontri di sensibilizzazione e coinvolgimento della comunità con genitori e tutori di bambini potenzialmente idonei che vivono nel distretto di Kintampo North Municipal e Pru East, il team di studio del Kintampo Health Research Center (KHRC) spiegherà la necessità di questo studio, utilizzando una semplice immagine per illustrare l'integrazione di SMC e farmaci antielmintici; il razionale dello studio e la procedura di consenso informato, nonché i rischi e i benefici derivanti dal consentire ai propri figli di partecipare allo studio. Dopo questi incontri, un ricercatore del KHRC identificherà i genitori/tutori dei potenziali bambini partecipanti per spiegare loro ulteriormente lo studio su base individuale. Verrà loro consegnata una copia della scheda informativa del partecipante (Allegato 1). I genitori/tutori che ritengono che lo studio sia appropriato per il loro bambino verranno visitati a casa in un orario concordato di comune accordo. Per scopi logistici, il consenso informato scritto sarà ottenuto da un genitore/tutore un giorno prima della data di inizio prevista dell'indagine pre-intervento in entrambi i distretti, insieme al consenso positivo dei bambini di età ≥ 7 anni (Appendice 2), ove richiesto. Successivamente, un investigatore del KHRC fornirà un contenitore per la raccolta delle feci pre-etichettato al genitore/tutore durante questa visita e lo incoraggerà a raccogliere le feci del proprio bambino e a conservarlo in modo sicuro per il gruppo di ricerca che lo visiterà il giorno successivo. Successivamente, un investigatore KHRC confermerà la volontà del genitore/tutore di consentire la continua partecipazione del proprio figlio allo studio e somministrerà un questionario elettronico appositamente progettato (Appendice 3) ai genitori/tutori. Il questionario coprirà informazioni quali caratteristiche socio-demografiche, sanitarie e di residenza, storia di sverminazione e trattamento della malaria. Verranno misurati l'altezza/lunghezza (cm) e il peso (kg) di ciascun bambino e verranno calcolati gli indici antropometrici altezza per età, peso per età, peso per altezza e indice di massa corporea utilizzando il sistema AnthroPlus dell'OMS software (www.who.int/growthref/tools/en/). I villaggi dello studio verranno mappati registrando le coordinate del sistema di posizionamento globale (GPS) della famiglia di ciascun partecipante allo studio con un dispositivo GPS portatile.

Dopo la somministrazione del questionario, verranno raccolti campioni di sangue prelevati dal dito di ciascun bambino partecipante per l'esame di strisci spessi e sottili per la microscopia della malaria e verranno raccolte carte da filtro per macchie di sangue per l'isolamento del DNA e l'amplificazione PCR per la determinazione delle specie. Le concentrazioni di emoglobina saranno misurate utilizzando il metodo Haemocue®. Verranno inoltre raccolti campioni di urina appena svuotati da tutti i bambini dello studio. Il test di filtrazione delle urine verrà utilizzato per quantificare S. haemotobium, secondo le linee guida standard di laboratorio. Per integrare il test di filtrazione verranno utilizzati test paralleli per gli antigeni catodici circolanti (CCA).

Verranno raccolti campioni di feci per rilevare gli elminti intestinali. Dai campioni di feci verranno preparati strisci spessi Kato-Katz duplicati ed esaminati da tecnici esperti utilizzando la microscopia ottica per determinare la conta delle uova per S. mansoni e STH. Il numero di uova per vetrino verrà utilizzato per ottenere una misura del numero di uova di elminti per grammo di feci (EPG). L'intensità dell'infezione da elminti sarà classificata secondo le linee guida standard. Verrà inoltre utilizzato un test PCR multiplex per il rilevamento simultaneo di infezioni miste di elminti. Il controllo di qualità verrà eseguito riesaminando almeno il 10% di vetrini di sangue, filtri di urina e strisci Kato-Katz selezionati casualmente da un esperto scienziato di laboratorio indipendente. Il personale di laboratorio che esegue le analisi non sarà a conoscenza dell'origine dei campioni.

Fase di intervento: La fase di intervento sarà implementata durante la campagna SMC nella regione orientale di Bono. I risultati ottenuti dalle analisi di laboratorio dei campioni di sangue, feci e urina raccolti dai bambini arruolati nelle indagini pre-intervento nei distretti di Kintampo North e Pru East verranno utilizzati per determinare quale dei distretti ospiterà la fase di intervento dello studio. Dato che il focus di questo progetto è valutare l'efficacia dei programmi di controllo integrato SMC-NTD, la fase di intervento dello studio sarà condotta nel distretto con una maggiore prevalenza di malaria, STH e schistosomiasi. Inoltre, la fase di intervento sarà implementata in collaborazione con i fornitori di SMC nel distretto selezionato. Il primo giorno di inizio della fase di intervento (Giorno 0) corrisponderà al giorno antecedente l'inizio del primo ciclo di SMC nel distretto prescelto. Quel giorno, le comunità nel distretto selezionato saranno randomizzate a livello di comunità e stratificate sulla base della prevalenza di malaria ed elminti (ottenute dalle indagini pre-intervento) in due gruppi con rapporto 1:1 per ricevere SMC combinati e farmaci antielmintici (braccio di intervento) o solo farmaci SMC (braccio di controllo). Dato che è stato riportato che i farmaci a base di 4-aminochinolina hanno interazioni farmacologiche antagoniste con praziquantel [3], i farmaci partner della SMC, l'amodiachina AQ (un derivato della 4-aminochinolina) e la sulfadossina-pirimetamina (SP) non verranno somministrati con farmaci antielmintici (albendazolo e praziquantel) lo stesso giorno in questo studio. Pertanto, i bambini idonei randomizzati nelle comunità di intervento riceveranno albendazolo e praziquantel il giorno 0 e quelli randomizzati nelle comunità di controllo riceveranno integratori di vitamina A e zinco come farmaci di controllo. Il giorno successivo, che corrisponde all'inizio (giorno 1) del primo ciclo SMC, i bambini nelle comunità di controllo e intervento riceveranno AQ e SP secondo le linee guida di implementazione della SMC dell'OMS e del Ghana. Questo sarà seguito il secondo e il terzo giorno del ciclo SMC con tutti i bambini dello studio nei due gruppi che riceveranno AQ, in linea con le linee guida SMC. Tutti i bambini, indipendentemente dai bracci dello studio, saranno sottoposti a una valutazione della sicurezza.

Fase post-intervento: tutti i bambini partecipanti arruolati nello studio di intervento verranno valutati un mese dopo l'ultimo ciclo di cicli SMC, che corrisponde alla fine della stagione di trasmissione della malaria, per misurare la loro concentrazione di emoglobina e per ottenere un ulteriore striscio di sangue, essiccato campioni di macchie di sangue, feci e urina, per testare la co-infezione da malaria-elminti utilizzando metodi parassitologici come microscopia, Kato-Katz, test di filtrazione delle urine e strumenti diagnostici migliorati inclusi metodi molecolari (qPCR), come descritto sopra.

Raccolta dati per l'analisi dei costi e del rapporto costo-efficacia: i costi finanziari ed economici incrementali legati alla fornitura del programma integrato di farmaci antielmintici-SMC nella fase di intervento di questo studio saranno stimati dal punto di vista del servizio sanitario (Ministero della Salute e donatore), rispetto al controfattuale di somministrare solo farmaci SMC. I dati sui costi finanziari (comprese tutte le spese dirette per lo studio, compresi gli stipendi) e i costi economici (beni o servizi donati, come il tempo degli operatori sanitari stipendiati) saranno raccolti attraverso revisioni dei documenti del progetto e interviste semi-strutturate agli informatori chiave (KII) presso livelli di distretto, struttura sanitaria e operatori sanitari di comunità (CHW) (Appendice 4, 5 e 6, rispettivamente). I costi dettagliati verranno acquisiti per categorie di costi disaggregati, inclusi i farmaci SMC e MDA; filiera del farmaco; Consegna delle dosi da parte degli operatori sanitari; supervisione; formazione; pianificare riunioni; sensibilizzazione; e forniture. Verranno identificati i costi incrementali richiesti per la somministrazione integrata di MDA antielmintici con SMC superiori a quelli richiesti per la sola somministrazione di SMC. Il costo della diagnosi e del trattamento dell'anemia moderata e grave dal punto di vista del servizio sanitario sarà stimato utilizzando una combinazione di dati primari e secondari. Il costo per visita ambulatoriale e il costo per giorno di degenza (esclusi diagnosi e trattamento) saranno ottenuti da fonti di dati esistenti. I costi dei test diagnostici, dei farmaci e del tempo degli operatori sanitari per il trattamento dei casi di anemia moderata e grave verranno rilevati attraverso KII con il personale sanitario presso le strutture che forniscono servizi ambulatoriali e ospedalieri nell'area di studio. Questi parametri verranno utilizzati per stimare i risparmi incrementali sui costi dovuti ai casi di anemia moderata e grave evitati da SMC più MDA rispetto al solo SMC.

Per l'analisi costo-efficacia (CEA), la misura principale degli effetti saranno gli anni di vita corretti per la disabilità (DALY) evitati. I DALY combinano la mortalità (anni di vita persi, YLL) e la morbilità (anni vissuti con disabilità, YLD) in un’unica misura di effetto, consentendo di confrontare l’impatto di SMC + MDA con l’impatto di diversi tipi di interventi sanitari. La misura dell'effetto utilizzata per calcolare i DALY sarà costituita dai casi di anemia moderata e grave evitati (dove l'anemia è l'esito primario per il CEA, che è il luogo in cui è previsto il principale beneficio incrementale per la salute derivante dal parto concomitante), derivato dai risultati non aggiustati dello studio, calcolati sulla base dell’intenzione al trattamento. I DALY saranno modellati utilizzando un tasso di sconto del 3% nel caso base, nessuna ponderazione in base all'età, pesi DALY standard e tabelle di vita e altri dati secondari (ad es. durata di un episodio di anemia). I risultati del CEA saranno espressi come rapporto incrementale costo-efficacia (ICER). L'ICER viene calcolato come la differenza di costi tra MDA + SMC rispetto alla sola SMC, divisa per la differenza di effetti tra tali strategie.