POCUS of the Pediatric Critical Airway

De pediatriska luftvägarna skiljer sig markant från de vuxnas luftvägar, med unika anatomiska utmaningar som kan göra endotrakeal extubation av den pediatriska luftvägen mer komplicerad. Pediatriska patienter är känsliga för små förändringar i diameter och patienter som har intuberats kan uppleva larynxödem. Detta larynxödem är multifaktoriellt, men orsakas till stor del av mekaniskt tryck eller irritation från själva endotrakealtuben. Slemhinnesår och larynxödem förekommer hos nästan alla patienter intuberade i mer än fyra dagar. Inom pediatrik kan larynxödem från endotrakeal intubation leda till övre luftvägsobstruktion (UOA) med utveckling av post extubation stridor (PES) och ofta andningsbesvär. Tidig identifiering av patienter som löper hög risk för PES är avgörande, eftersom det möjliggör korrekt förberedelse och förebyggande av komplikationer.

Andelen PES har uppskattats till mellan 5 % och 54 %, mycket varierande i litteraturen. Några faktorer som har identifierats som förutsägande för PES inkluderar ung ålder, kvinnligt kön, tidigare anamnes på luftvägssvårigheter, längre intubationstid, förhöjt manschetttryck, felaktig storlek på endotrakealtuben, luftvägsinfektion, traumatisk intubation, upprepade intubationsförsök, förlängd intubation, aggressiv trakeal aspiration, ökad rörrörlighet och oavsiktliga extubationer.

Nyligen har ultraljud använts för att förutsäga de patienter som kan vara i riskzonen för PES. För närvarande har manschettläckagetester använts i stor utsträckning för att förutsäga öppenhet i övre luftvägar och är för närvarande standardvård på pediatriska intensivvårdsenheter över hela landet, men det positiva prediktiva värdet av detta test har genomgående visat sig vara lågt. Med ultraljud kan en mätning av struphuvudets luftpelares bredd användas för att förutsäga patienter som kommer att utveckla PES. En observationsstudie gjord 2018 på ett enda, tertiärt pediatriskt sjukhus visade att larynx-ultraljud gjort av erfarna ultraljudsläkare och radiologer före extubering kunde förutsäga patienter som skulle utveckla PES.

Inom intensivvård finns det ett betydande behov av att minska PES-frekvensen och POCUS kan ge en snabb, tillförlitlig och känslig bedömning av den pediatriska patienten som löper risk för PES och dess komplikationer.

Utredarna antar att patienter med mindre breddskillnader i struphuvudet på POCUS kommer att ha en högre sannolikhet att utveckla PES.

Ultraljudsmätningar kommer att slutföras så snart patienten bedöms utföra extubationsberedskapsbedömningar, som fastställts av den behandlande pediatriska intensivisten. Ultraljudet kommer att utföras inom 1 till 12 timmar före extubering, tillsammans med respiratorterapeutens utvärdering av manschettens tryck, enligt standardenhetsprotokoll.

En högfrekvent linjär fasad array-sond kommer att användas för att erhålla bilderna med en General Electric (GE) ultraljudsmaskin. Innan bilder erhålls kommer endotrakealtuben att sugas per enhetsstandard omvårdnadsprotokoll. Dessutom kommer mun- och svalgsekret att sugas försiktigt. Den linjära sonden kommer sedan att placeras på cricothyroid membranet med en tvärgående vy av struphuvudet. Skanningsplanet kommer att innehålla flera landmärken, inklusive stämbanden, trakealbrosket och möjligen arytenoidbrosket. Strupluftskolonnens bredd kommer sedan att mätas med endotrakealtubmanschetten uppblåst och tömd. Skillnaden i struphuvudets luftpelares bredd är skillnaden mellan den uppblåsta ballongens bredd minus den tömda ballongens bredd.

Tre mätningar av struphuvudets breddskillnad kommer att göras och medelvärdet beräknas för ett slutligt värde. Förekomsten av PES kommer att definieras av administrering av racemisk adrenalin inom 6 timmar efter extubering, vilket fastställts av den extuberande läkaren, som inte är en del av studiegruppen.