POCUS krytycznych dróg oddechowych u dzieci

Drogi oddechowe u dzieci mają wyraźnie inny przód niż drogi oddechowe u dorosłych i charakteryzują się wyjątkowymi wyzwaniami anatomicznymi, które mogą sprawić, że ekstubacja dotchawicza dróg oddechowych u dzieci będzie bardziej skomplikowana. Pacjenci pediatryczni są wrażliwi na niewielkie zmiany średnicy, a u pacjentów zaintubowanych może wystąpić obrzęk krtani. Ten obrzęk krtani jest wieloczynnikowy, ale w dużej mierze jest spowodowany uciskiem mechanicznym lub podrażnieniem samej rurki dotchawiczej. Owrzodzenia błon śluzowych i obrzęk krtani występują u prawie wszystkich pacjentów zaintubowanych dłużej niż cztery dni. W pediatrii obrzęk krtani spowodowany intubacją dotchawiczą może prowadzić do niedrożności górnych dróg oddechowych (UOA) wraz z rozwojem stridoru poektubacyjnego (PES) i często niewydolności oddechowej. Wczesna identyfikacja pacjentów z grupy wysokiego ryzyka PES jest kluczowa, ponieważ pozwala na odpowiednie przygotowanie i zapobieganie powikłaniom.

Odsetek PSZ szacuje się na od 5% do 54%, co jest bardzo zróżnicowane w literaturze. Do czynników predykcyjnych PES zalicza się młody wiek, płeć żeńską, wcześniejsze trudności w drogach oddechowych, dłuższy czas intubacji, podwyższone ciśnienie w mankiecie, nieprawidłowy rozmiar rurki dotchawiczej, infekcja dróg oddechowych, intubacja po urazie, powtarzające się próby intubacji, długotrwała intubacja, agresywny aspiracja tchawicy, zwiększona ruchliwość rurki i niezamierzone ekstubacje.

Ostatnio zaczęto wykorzystywać ultrasonografię do przewidywania, którzy pacjenci mogą być zagrożeni PES. Obecnie testy szczelności mankietu są szeroko stosowane do przewidywania drożności górnych dróg oddechowych i stanowią obecnie standard opieki na oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej w całym kraju, jednak dodatnia wartość predykcyjna tego testu konsekwentnie okazuje się niska. Dzięki badaniu ultrasonograficznemu pomiar szerokości kolumny powietrza w krtani można przewidzieć, u których pacjentów rozwinie się PES. Badanie obserwacyjne przeprowadzone w 2018 roku w jednym, trzeciorzędowym szpitalu pediatrycznym wykazało, że badanie USG krtani wykonane przez doświadczonych ultrasonografów i radiologów przed ekstubacją może przewidzieć u pacjentów, u których rozwinie się PES.

Na oddziałach intensywnej terapii istnieje znacząca potrzeba zmniejszenia częstości występowania PES, a POCUS mógłby zapewnić szybką, wiarygodną i czułą ocenę pacjenta pediatrycznego, który jest narażony na ryzyko PES i jego powikłań.

Badacze stawiają hipotezę, że u pacjentów z mniejszymi różnicami w szerokości kolumny powietrza w krtani w badaniu POCUS ryzyko wystąpienia PES będzie wyższe.

Pomiary ultrasonograficzne zostaną zakończone natychmiast po uznaniu, że pacjent powinien przeprowadzić ocenę gotowości do ekstubacji, zgodnie z ustaleniami prowadzącego intensywistę pediatrycznego. Badanie ultrasonograficzne zostanie wykonane w ciągu 1–12 godzin przed ekstubacją wraz z oceną ciśnienia w mankiecie przez terapeutę oddechowego, zgodnie ze standardowym protokołem jednostkowym.

Do uzyskania obrazów za pomocą aparatu ultradźwiękowego General Electric (GE) zostanie użyta sonda z liniowym układem fazowanym o wysokiej częstotliwości. Przed uzyskaniem obrazów rurka dotchawicza zostanie odessana zgodnie ze standardowym protokołem pielęgniarskim. Dodatkowo delikatnie odessana zostanie wydzielina z jamy ustnej i gardła. Następnie sondę liniową umieszcza się na błonie pierścienno-tarczowej, patrząc poprzecznie w stronę krtani. Płaszczyzna skanowania będzie zawierać wiele punktów orientacyjnych, w tym struny głosowe, chrząstkę tchawicy i prawdopodobnie chrząstki nalewkowate. Następnie zostanie zmierzona szerokość kolumny powietrza w krtani przy napełnionym i opróżnionym mankiecie rurki dotchawiczej. Różnica szerokości kolumny powietrza w krtani jest różnicą pomiędzy szerokością nadmuchanego balonika i szerokością balonu opróżnionego.

Zostaną wykonane trzy pomiary różnicy szerokości kolumny powietrza w krtani i uśrednione w celu uzyskania ostatecznej wartości. Obecność PES zostanie zdefiniowana poprzez podanie racemicznej epinefryny w ciągu 6 godzin od ekstubacji, zgodnie z oceną lekarza ekstubującego, który nie jest częścią zespołu badawczego.