POCUS der pädiatrisch kritischen Atemwege

Die Atemwege bei Kindern unterscheiden sich deutlich von denen bei Erwachsenen und weisen besondere anatomische Herausforderungen auf, die die endotracheale Extubation der Atemwege bei Kindern erschweren können. Pädiatrische Patienten reagieren empfindlich auf kleine Veränderungen des Durchmessers und bei intubierten Patienten kann es zu Kehlkopfödemen kommen. Dieses Kehlkopfödem ist multifaktoriell, wird aber zum großen Teil durch mechanischen Druck oder Reizung durch den Endotrachealtubus selbst verursacht. Bei fast allen Patienten, die länger als vier Tage intubiert sind, treten Schleimhautgeschwüre und Kehlkopfödeme auf. In der Pädiatrie kann das Kehlkopfödem aufgrund einer endotrachealen Intubation zu einer Obstruktion der oberen Atemwege (UOA) mit der Entwicklung eines Stridors nach der Extubation (PES) und häufig zu Atemnot führen. Die frühzeitige Identifizierung von Patienten mit hohem PES-Risiko ist von entscheidender Bedeutung, da sie eine ordnungsgemäße Vorbereitung und Vermeidung von Komplikationen ermöglicht.

Die PES-Raten werden auf 5 bis 54 % geschätzt, wobei in der Literatur große Unterschiede bestehen. Zu den Faktoren, die als prädiktiv für PES identifiziert wurden, gehören junges Alter, weibliches Geschlecht, Atemwegsbeschwerden in der Vorgeschichte, längere Intubationsdauer, erhöhter Manschettendruck, falsche Endotrachealtubusgröße, Atemwegsinfektion, traumatische Intubation, wiederholte Intubationsversuche, längere Intubation, aggressives Verhalten Trachealaspiration, erhöhte Tubusbeweglichkeit und unbeabsichtigte Extubationen.

In jüngster Zeit wird Ultraschall dazu verwendet, die Patienten vorherzusagen, bei denen ein Risiko für PES besteht. Derzeit werden Manschettenlecktests häufig zur Vorhersage der Durchgängigkeit der oberen Atemwege eingesetzt und gehören derzeit landesweit zur Standardversorgung auf pädiatrischen Intensivstationen. Der positive Vorhersagewert dieses Tests hat sich jedoch durchweg als gering erwiesen. Mittels Ultraschall kann eine Messung der Breite der Kehlkopfluftsäule genutzt werden, um vorherzusagen, bei welchen Patienten ein PES auftreten wird. Eine im Jahr 2018 in einem tertiären Kinderkrankenhaus durchgeführte Beobachtungsstudie zeigte, dass Kehlkopfultraschall, der von erfahrenen Ultraschalldiagnostikern und Radiologen vor der Extubation durchgeführt wurde, die Entwicklung von PES bei Patienten vorhersagen konnte.

In der Intensivpflege besteht ein erheblicher Bedarf, die PES-Raten zu senken, und POCUS könnte eine schnelle, zuverlässige und sensible Beurteilung des pädiatrischen Patienten ermöglichen, bei dem das Risiko für PES und seine Komplikationen besteht.

Die Forscher gehen davon aus, dass Patienten mit geringeren Unterschieden in der Kehlkopfluftsäulenbreite bei POCUS eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, an PES zu erkranken.

Die Ultraschallmessungen werden abgeschlossen, sobald davon ausgegangen wird, dass der Patient eine Beurteilung der Extubationsbereitschaft durchführt, wie vom behandelnden pädiatrischen Intensivarzt festgelegt. Der Ultraschall wird innerhalb von 1 bis 12 Stunden vor der Extubation zusammen mit der Beurteilung des Manschettendrucks durch den Atemtherapeuten gemäß dem Standardprotokoll der Einheit durchgeführt.

Zur Aufnahme der Bilder wird eine Hochfrequenz-Linear-Phased-Array-Sonde mit einem Ultraschallgerät von General Electric (GE) verwendet. Vor der Aufnahme von Bildern wird der Endotrachealtubus gemäß dem Standardpflegeprotokoll der Einheit abgesaugt. Zusätzlich werden Mund- und Rachensekret schonend abgesaugt. Die lineare Sonde wird dann mit einer Queransicht des Kehlkopfes auf der Cricothyreoidea-Membran platziert. Die Scanebene enthält mehrere Orientierungspunkte, darunter die Stimmbänder, den Luftröhrenknorpel und möglicherweise die Aryknorpel. Die Breite der Kehlkopfluftsäule wird dann bei aufgeblasener und entleerter Endotrachealtubusmanschette gemessen. Die Breitendifferenz der Kehlkopfluftsäule ist die Differenz zwischen der Breite des aufgeblasenen Ballons minus der Breite des entleerten Ballons.

Es werden drei Messungen des Breitenunterschieds der Kehlkopfluftsäule durchgeführt und der Mittelwert für einen Endwert ermittelt. Das Vorhandensein von PES wird durch die Verabreichung von razemischem Adrenalin innerhalb von 6 Stunden nach der Extubation bestimmt, wie vom extubierenden Arzt bestimmt, der nicht Teil des Studienteams ist.