Utvärdering av profylaktisk fotobiomodulationsterapi hos patienter med osteosarkom (PBMT/MTX)

Detta är en fas 3, randomiserad studie, med patienter med diagnosen osteosarkom, inskrivna vid det nationella cancerinstitutet i Brasilien (INCA), kandidater för Glato-protokollet (kemoterapi med doxorubicin, cisplatin, metotrexat och kirurgi). Patienterna kommer att randomiseras slumpmässigt i permuterade block till grupp 1 eller 2. Efter att ha bekräftat behörighetskriterierna kommer patienter att bjudas in att delta i forskningen innan behandlingen påbörjas och TCLE/TALE kommer att tillämpas i enlighet med Good Clinical Practice Guide och nationella etiska normer.

Efter att ha undertecknat TALE/TCLE kommer patienter att instrueras att utföra munhygien efter alla måltider, fasta eller flytande, med fluorerad tandkräm. På den första dagen av kemoterapi, utöver munhygienprotokollet, kommer patienterna att instrueras att skölja munnen två gånger om dagen med 0,12 % klorhexidin i 7 dagar. När hyposalivation har diagnostiserats kommer patienterna att använda oral befuktningsgel fyra gånger om dagen (märke tillhandahålls av institutionen).

Fotobiomodulationsterapi

• Förebyggande fotobiomoduleringsterapi kommer att utföras med MMO-enheten (São Carlos, São Paulo, Brasilien), med en indiumgalliumaluminiumfosfid (InGaAlP) diod med strålningsemission i det röda området av det elektromagnetiska spektrumet (660 nm) med en effekt på 100mW, med en strålarea på 0,03 cm². En energi på 1J/punkt och en energitäthet på 33,3 J/cm²/punkt bestämdes, vilka kommer att appliceras punktligt, med ett avstånd mellan punkterna på 1cm, i 10s per punkt, totalt 9 poäng per region.
• Tekniken kommer att utföras på den första dagen av metotrexatinfusion och tills patienten når en serumkoncentration lika med eller lägre än 0,3 mmol/L; på dagarna för doxorubicin och cisplatininfusion och dagen efter; och på dagarna för infusion av enbart doxorubicin i veckorna 24 och 28 enligt Glato-protokollet. Fotobiomodulering kommer att utföras i alla cykler av kemoterapibehandling beroende på patientens randomisering.
• Grupp 1 - Förebyggande fotobiomodulering kommer att utföras på dagen för metotrexatinfusion och tills patienten når en serumkoncentration lika med eller lägre än 0,3 mmol/L, från vecka 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23 26, 27, 30 och 31). På dagarna för infusion av doxorubicin och isolerade cisplatin och doxorubicin kommer patienter inte att få fotobiomodulerande behandling.
• Grupp 2 - Förebyggande fotobiomodulering kommer att utföras på dagarna för doxorubicininfusion (vecka 1, 6, 14, 19, 24 och 28) och cisplatin (vecka 1, 6, 14 och 19) och dagen efter doxorubicininfusion och cisplatin (vecka 1, 6, 14, 19), på dagarna för infusion av doxorubicin isolerad, vecka 24 och 28, kommer fotobiomodulering att utföras endast på den första och andra dagen. Tekniken kommer också att utföras på dagen för metotrexatinfusion och på efterföljande dagar tills patienten når en serumkoncentration lika med eller mindre än 0,3 mmol/L, från vecka 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23 26, 27, 30 och 31).
• Om patienten uppvisar oral mukosit Grad 1, 2, 3 eller 4 kommer de att få behandling med MMO-apparaten (São Carlos, São Paulo, Brasilien), med en indiumgalliumaluminiumfosfiddiod (InGaAlP) med strålningsemission i det röda området av det elektromagnetiska spektrumet (660 nm) med en effekt på 100mW, med en strålarea på 0,03 cm². En energi på 2J/punkt och en energitäthet på 66,6 J/cm²/punkt bestämdes, vilka kommer att appliceras punktligt, i 20s per punkt i området med MO och i friska områden.
• De regioner som behandlas med laser av munslemhinnan kommer att vara: höger och vänster munslemhinna, under- och överläpp, övre och nedre blygdläpparnas slemhinna, höger och vänster lateral kant av tungan, lingual mage, munbotten och mjuk gom.
• Bedömning av patientens munslemhinna kommer att utföras av medlemmar i forskningsprojektgruppen.

Muntlig bedömning

Patienterna kommer att utvärderas i början av kemoterapibehandlingen (D1) och i ett andra ögonblick mellan den tredje och sjunde efterföljande dagen (D3 till D7). Under vecka 24 och 28 kommer tandutvärderingen att genomföras på D1 och mellan andra och sjunde dagen (D2 till D7). Under de veckor patienten inte kommer till sjukhuset kommer en telekonsultation att genomföras för att övervaka symtomen och, om behov av en utvärdering ansikte mot ansikte identifieras, kommer en tid att bokas in. Slemhinnorna kommer att utvärderas för färg, återfuktning, integritet, förekomst av oral mukosit och svamp-, bakterie- och virusinfektioner.

Bedömningen av oral mukosit kommer att fastställas enligt 1979 års klassificering av Världshälsoorganisationen (WHO) och de kriterier som fastställdes av Sonis et al 1999 (OMAS). WHO:s bedömningsskala består av: Betyg 0 - ingen förändring (Frånvarande); Grad 1 - närvaro av erytem; Grad 2 - närvaro av erytem och sår, men patienten kan få i sig fasta ämnen och vätskor; Grad 3 - förekomst av sår, men patienten kan bara inta en flytande och degig diet och grad 4 - förekomst av sår och omöjlighet att inta fasta ämnen eller vätskor.

OMAS-skalan tar hänsyn till förekomsten och storleken av sårbildning/pseudomembran och erytem. Ulcerationer/pseudomembran kommer att utvärderas enligt följande poäng: 0 - i frånvaro av lesioner, 1 - i lesioner mindre än 1 cm3, 2 - i lesioner som mäter mellan 1 och 3 cm3 och 3 - i lesioner större än 3 cm3. Erytem kommer att utvärderas enligt följande poäng: 0 - när det är frånvarande, 1 - när det är närvarande men inte allvarligt och 2 - när det är närvarande och allvarligt. En daglig beräkning kommer att göras av summan av det viktade medelvärdet av sårområdet och intensiteten av erytem (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne) ], där ∑ ui = summan av ulcererad yta, Nu= antal ulcererade områden, ∑ei= summan av erytemintensitet och Ne= antal områden med erytem En millimetertandlinjal kommer att användas för att mäta arean.

Patienterna kommer att tillfrågas om närvaron eller frånvaron av oral och orofaryngeal smärta. Båda kommer att klassificeras enligt CTCAE v5.0 i graderna 1, 2 och 3, associerade med Visual Analogue Scale, där värdet 0 motsvarar ingen smärta och 10, den största smärtan. Enligt de standarder som fastställts av den visuella analoga skalan motsvarar värden från 0 till 3 mild smärta, från 4 till 6 till måttlig smärta och från 7 till 10 till svår smärta.

Insamlingen av biverkningar kommer endast att riktas mot händelser av intresse för studien, relaterade till toxicitet i munhålan. Det förväntas inte att det kommer att göras insamling och analys av allvarliga biverkningar i denna studie.

Xerostomi kommer att bedömas utifrån förekomsten eller frånvaron av klagomål om detta tillstånd från patientens sida, associerat med sialometri enligt CTCAE v5.0 i grad 1, 2 och 3, den första dagen av varje kemoterapicykel och mellan tredje och sjunde dagen (D3 och D7) i samma vecka av kemoterapi. Under veckorna 24 och 28 kommer salivflödet att bedömas första dagen (D1) och mellan andra och sjunde dagen (D2 till D7).

Ostimulerad salivuppsamling kommer att utföras enligt den metod som beskrivs av Davies et al. (2002) Patienten förblir sittande vertikalt på en bekväm plats. Det första salivprovet kasseras och resten samlas i en dekontaminerad flaska. Den uppsamlade saliven kommer att omvandlas till ml/minut och ett ostimulerat salivflöde på mindre än 0,1 ml/min kommer att betraktas som hyposalivation. Kliniska kriterier kommer också att användas för att identifiera xerostomi, såsom sublingual salivsjö, salivförtjockning och vidhäftning av träspateln till munslemhinnan, i samband med patientens besvär.