Avaliação da terapia profilática de fotobiomodulação em pacientes com osteossarcoma (PBMT/MTX)

Trata-se de um estudo de fase 3, randomizado, com pacientes com diagnóstico de osteossarcoma, cadastrados no Instituto Nacional do Câncer do Brasil (INCA), candidatos ao protocolo Glato (quimioterapia com doxorrubicina, cisplatina, metotrexato e cirurgia). Os pacientes serão randomizados aleatoriamente em blocos permutados para os grupos 1 ou 2. Após a confirmação dos critérios de elegibilidade, os pacientes serão convidados a participar da pesquisa antes de iniciar o tratamento e o TCLE/TALE será aplicado de acordo com o Guia de Boas Práticas Clínicas e nacional padrões éticos.

Após assinatura do TALE/TCLE, os pacientes serão orientados a realizar higiene bucal após todas as refeições, sólidas ou líquidas, com creme dental fluoretado. No primeiro dia de quimioterapia, além do protocolo de higiene bucal, os pacientes serão orientados a enxaguar a boca duas vezes ao dia com clorexidina 0,12% por 7 dias. Uma vez diagnosticada a hipossalivação, os pacientes utilizarão gel umidificador oral quatro vezes ao dia (marca fornecida pela instituição).

Terapia de fotobiomodulação

• A terapia de fotobiomodulação preventiva será realizada com aparelho MMO (São Carlos, São Paulo, Brasil), com diodo fosfeto de índio-gálio-alumínio (InGaAlP) com emissão de radiação na região vermelha do espectro eletromagnético (660 nm) com potência de 100mW, com área de feixe de 0,03cm². Foi determinada uma energia de 1J/ponto e uma densidade de energia de 33,3 J/cm²/ponto, que será aplicada pontualmente, com distância entre pontos de 1cm, durante 10s por ponto, totalizando 9 pontos por região.
• A técnica será realizada no primeiro dia da infusão de metotrexato e até que o paciente atinja concentração sérica igual ou inferior a 0,3 mmol/L; nos dias da infusão de doxorrubicina e cisplatina e no dia seguinte; e nos dias de infusão de doxorrubicina isoladamente nas semanas 24 e 28 do protocolo Glato. A fotobiomodulação será realizada em todos os ciclos de tratamento quimioterápico dependendo da randomização do paciente.
• Grupo 1- A fotobiomodulação preventiva será realizada no dia da infusão do metotrexato e até o paciente atingir concentração sérica igual ou inferior a 0,3 mmol/L, a partir das semanas 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23 , 26, 27, 30 e 31). Nos dias de infusão de doxorrubicina e cisplatina e doxorrubicina isolada, os pacientes não receberão terapia de fotobiomodulação.
• Grupo 2- A fotobiomodulação preventiva será realizada nos dias da infusão de doxorrubicina (semanas 1, 6, 14, 19, 24 e 28) e cisplatina (semanas 1, 6, 14 e 19) e no dia seguinte à infusão de doxorrubicina e cisplatina (semanas 1, 6, 14, 19), nos dias de infusão de doxorrubicina isolada, semanas 24 e 28, a fotobiomodulação será realizada apenas no primeiro e segundo dia. A técnica também será realizada no dia da infusão de metotrexato e nos dias subsequentes até que o paciente atinja concentração sérica igual ou inferior a 0,3 mmol/L, a partir das semanas 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23 , 26, 27, 30 e 31).
• Caso o paciente apresente mucosite oral Grau 1, 2, 3 ou 4, receberá tratamento com aparelho MMO (São Carlos, São Paulo, Brasil), com diodo fosfeto de índio e gálio e alumínio (InGaAlP) com emissão de radiação na região vermelha do espectro eletromagnético (660 nm) com potência de 100mW, com área de feixe de 0,03cm². Foi determinada uma energia de 2J/ponto e uma densidade de energia de 66,6 J/cm²/ponto, que será aplicada pontualmente, durante 20s por ponto na área com MO e nas áreas saudáveis.
• As regiões tratadas com laser da mucosa oral serão: mucosa bucal direita e esquerda, lábio inferior e superior, mucosa labial superior e inferior, borda lateral direita e esquerda da língua, ventre lingual, assoalho da boca e palato mole.
• A avaliação da mucosa oral do paciente será realizada por membros da equipe do projeto de pesquisa.

Avaliação oral

Os pacientes serão avaliados no início do tratamento quimioterápico (D1) e em um segundo momento entre o terceiro e o sétimo dias subsequentes (D3 a D7). Nas semanas 24 e 28, a avaliação odontológica será realizada no D1 e entre o segundo e o sétimo dia (D2 a D7). Nas semanas em que o paciente não comparecer ao hospital, será realizada teleconsulta para acompanhamento dos sintomas e, caso seja identificada necessidade de avaliação presencial, será agendada consulta. cor, hidratação, integridade, presença de mucosite oral e infecções fúngicas, bacterianas e virais.

A avaliação da mucosite oral será estabelecida de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 1979 e os critérios estabelecidos por Sonis et al em 1999 (OMAS). A escala de avaliação da OMS é composta por: Nota 0 – sem alteração (Ausente); Grau 1 – presença de eritema; Grau 2 - presença de eritema e úlceras, mas o paciente consegue ingerir sólidos e líquidos; Grau 3 - presença de úlceras, mas o paciente só consegue ingerir dieta líquida e pastosa e Grau 4 - presença de úlceras e impossibilidade de ingestão de sólidos ou líquidos.

A escala OMAS considera a presença e o tamanho das ulcerações/pseudomembranas e do eritema. As ulcerações/pseudomembranas serão avaliadas de acordo com as seguintes pontuações: 0 - na ausência de lesões, 1 - em lesões menores que 1 cm3, 2 - em lesões medindo entre 1 e 3 cm3 e 3 - em lesões maiores que 3cm3. O eritema será avaliado de acordo com as seguintes pontuações: 0 - quando ausente, 1 - quando presente mas não grave e 2 - quando presente e grave. Será feito um cálculo diário da soma da média ponderada da área ulcerada e intensidade do eritema (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne) ], onde ∑ ui = soma da área ulcerada, Nu= número de áreas ulceradas, ∑ei= soma da intensidade do eritema e Ne= número de áreas com eritema. Será utilizada uma régua dentária milimetrada para medir a área.

Os pacientes serão questionados sobre a presença ou ausência de dor oral e orofaríngea. Ambos serão classificados segundo CTCAE v5.0 em graus 1, 2 e 3, associados à Escala Visual Analógica, onde o valor 0 corresponde à ausência de dor e 10, à maior dor. De acordo com os padrões estabelecidos pela escala visual analógica, valores de 0 a 3 correspondem a dor leve, de 4 a 6 a dor moderada e de 7 a 10 a dor intensa.

A coleta de eventos adversos será direcionada apenas para eventos de interesse do estudo, relacionados a toxicidades na cavidade oral. Não se espera que haja coleta e análise de eventos adversos graves neste estudo.

A xerostomia será avaliada de acordo com a presença ou ausência de queixas sobre esta condição por parte do paciente, associada à sialometria segundo CTCAE v5.0 nos graus 1, 2 e 3, no primeiro dia de cada ciclo de quimioterapia e entre os terceiro e sétimo dia (D3 e D7) da mesma semana de quimioterapia. Nas semanas 24 e 28, o fluxo salivar será avaliado no primeiro dia (D1) e entre o segundo e o sétimo dia (D2 a D7).

A coleta de saliva não estimulada será realizada conforme método descrito por Davies et al. (2002) O paciente permanecerá sentado verticalmente em local confortável. A primeira amostra de saliva será descartada e o restante será coletado em frasco descontaminado. A saliva coletada será convertida em ml/minuto e um fluxo salivar não estimulado inferior a 0,1mL/min será considerado hipossalivação. Critérios clínicos também serão utilizados para identificar a xerostomia, como lago salivar sublingual, espessamento salivar e aderência da espátula de madeira à mucosa oral, associados à queixa do paciente.