Evaluación de la terapia de fotobiomodulación profiláctica en pacientes con osteosarcoma (PBMT/MTX)

Se trata de un estudio de fase 3, aleatorizado, con pacientes diagnosticados de osteosarcoma, inscritos en el Instituto Nacional del Cáncer de Brasil (INCA), candidatos al protocolo Glato (quimioterapia con doxorrubicina, cisplatino, metotrexato y cirugía). Los pacientes serán asignados al azar en bloques permutados a los grupos 1 o 2. Después de confirmar los criterios de elegibilidad, se invitará a los pacientes a participar en la investigación antes de comenzar el tratamiento y se aplicará el TCLE/TALE de acuerdo con la Guía de Buenas Prácticas Clínicas y las normas nacionales. estándares Eticos.

Después de firmar el TALE/TCLE, se indicará a los pacientes que realicen una higiene bucal después de todas las comidas, sólidas o líquidas, con pasta dental fluorada. El primer día de quimioterapia, además del protocolo de higiene bucal, se indicará a los pacientes que se enjuaguen la boca dos veces al día con clorhexidina al 0,12% durante 7 días. Una vez diagnosticada la hiposalivación, los pacientes utilizarán gel humidificador oral cuatro veces al día (marca proporcionada por la institución).

Terapia de fotobiomodulación

• La terapia de fotobiomodulación preventiva se realizará con el dispositivo MMO (São Carlos, São Paulo, Brasil), con un diodo de fosfuro de indio, galio y aluminio (InGaAlP) con emisión de radiación en la región roja del espectro electromagnético (660 nm) con potencia de 100mW. con un área de haz de 0,03 cm². Se determinó una energía de 1J/punto y una densidad de energía de 33,3 J/cm²/punto, la cual se aplicará puntualmente, con una distancia entre puntos de 1cm, durante 10s por punto, totalizando 9 puntos por región.
• La técnica se realizará el primer día de la infusión de metotrexato y hasta que el paciente alcance una concentración sérica igual o inferior a 0,3 mmol/L; en los días de la infusión de doxorrubicina y cisplatino y al día siguiente; y en los días de infusión de doxorrubicina sola en las semanas 24 y 28 del protocolo Glato. La fotobiomodulación se realizará en todos los ciclos del tratamiento de quimioterapia según la aleatorización del paciente.
• Grupo 1- Se realizará fotobiomodulación preventiva el día de la infusión de metotrexato y hasta que el paciente alcance una concentración sérica igual o inferior a 0,3 mmol/L, a partir de las semanas 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23. , 26, 27, 30 y 31). En los días de infusión de doxorrubicina y cisplatino y doxorrubicina aislada, los pacientes no recibirán terapia de fotobiomodulación.
• Grupo 2- Se realizará fotobiomodulación preventiva los días de la infusión de doxorrubicina (semanas 1, 6, 14, 19, 24 y 28) y cisplatino (semanas 1, 6, 14 y 19) y el día posterior a la infusión de doxorrubicina y cisplatino. (semanas 1, 6, 14, 19), en los días de infusión de doxorrubicina aislada, semanas 24 y 28, la fotobiomodulación se realizará únicamente el primer y segundo día. La técnica también se realizará el día de la infusión de metotrexato y en días posteriores hasta que el paciente alcance una concentración sérica igual o inferior a 0,3 mmol/L, a partir de las semanas 4, 5, 9, 10, 17, 18, 22, 23. , 26, 27, 30 y 31).
• Si el paciente presenta mucositis oral Grado 1, 2, 3 o 4, recibirá tratamiento con el dispositivo MMO (São Carlos, São Paulo, Brasil), con un diodo de fosfuro de indio, galio y aluminio (InGaAlP) con emisión de radiación en la región roja. del espectro electromagnético (660 nm) con una potencia de 100mW, con un área de haz de 0,03cm². Se determinó una energía de 2J/punto y una densidad energética de 66,6 J/cm²/punto, la cual se aplicará puntualmente, durante 20s por punto en la zona con MO y en las zonas sanas.
• Las regiones tratadas con láser de la mucosa oral serán: mucosa bucal derecha e izquierda, labio inferior y superior, mucosa labial superior e inferior, borde lateral derecho e izquierdo de la lengua, vientre lingual, suelo de la boca y paladar blando.
• La evaluación de la mucosa oral del paciente será realizada por miembros del equipo del proyecto de investigación.

Evaluación oral

Los pacientes serán evaluados al inicio del tratamiento de quimioterapia (D1) y en un segundo momento entre el tercer y séptimo día posterior (D3 a D7). En las semanas 24 y 28 la evaluación odontológica se realizará el D1 y entre el segundo y séptimo día (D2 a D7). En las semanas que el paciente no acuda al hospital, se realizará una teleconsulta para el seguimiento de los síntomas y, si se identifica necesidad de evaluación presencial, se programará una cita. Se evaluarán las mucosas. color, hidratación, integridad, presencia de mucositis oral e infecciones fúngicas, bacterianas y virales.

La valoración de la mucositis oral se establecerá según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1979 y los criterios establecidos por Sonis et al en 1999 (OMAS). La escala de evaluación de la OMS se compone de: Grado 0 - sin cambios (Ausente); Grado 1: presencia de eritema; Grado 2: presencia de eritema y úlceras, pero el paciente puede ingerir sólidos y líquidos; Grado 3 - presencia de úlceras, pero el paciente sólo puede ingerir una dieta líquida y pastosa y Grado 4 - presencia de úlceras e imposibilidad de ingerir sólidos o líquidos.

La escala OMAS considera la presencia y tamaño de ulceraciones/pseudomembranas y eritema. Las ulceraciones/pseudomembranas se evaluarán según las siguientes puntuaciones: 0 - en ausencia de lesiones, 1 - en lesiones menores de 1 cm3, 2 - en lesiones de entre 1 y 3 cm3 y 3 - en lesiones mayores de 3cm3. El eritema se evaluará de acuerdo con las siguientes puntuaciones: 0 - cuando está ausente, 1 - cuando está presente pero no es grave y 2 - cuando está presente y es grave. Se realizará un cálculo diario de la suma del promedio ponderado de la zona ulcerada y la intensidad del eritema (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne) ], donde ∑ ui = suma de área ulcerada, Nu= número de áreas ulceradas, ∑ei= suma de intensidad del eritema y Ne= número de áreas con eritema Se utilizará una regla dental milimétrica para medir el área.

Se preguntará a los pacientes sobre la presencia o ausencia de dolor oral y orofaríngeo. Ambos se clasificarán según CTCAE v5.0 en grados 1, 2 y 3, asociados a la Escala Visual Analógica, donde el valor 0 corresponde a ningún dolor y 10, el mayor dolor. Según los estándares establecidos por la escala visual analógica, los valores de 0 a 3 corresponden a dolor leve, de 4 a 6 a dolor moderado y de 7 a 10 a dolor severo.

La recopilación de eventos adversos únicamente estará dirigida a eventos de interés para el estudio, relacionados con toxicidades en la cavidad bucal. No se espera que en este estudio se recopilen y analicen eventos adversos graves.

La xerostomía se evaluará según la presencia o ausencia de quejas sobre esta condición por parte del paciente, asociadas a sialometría según CTCAE v5.0 en los grados 1, 2 y 3, el primer día de cada ciclo de quimioterapia y entre los tercer y séptimo día (D3 y D7) de la misma semana de quimioterapia. En las semanas 24 y 28 se evaluará el flujo salival el primer día (D1) y entre el segundo y séptimo día (D2 a D7).

La recolección de saliva no estimulada se realizará según el método descrito por Davies et al. (2002) El paciente permanecerá sentado verticalmente en un lugar cómodo. La primera muestra de saliva se desechará y el resto se recogerá en un frasco descontaminado. La saliva recolectada se convertirá en ml/minuto y un flujo salival no estimulado inferior a 0,1 ml/min se considerará hiposalivación. También se utilizarán criterios clínicos para identificar la xerostomía, como lago salival sublingual, engrosamiento salival y adherencia de la espátula de madera a la mucosa oral, asociados a la queja del paciente.