Lärare som leder frontlinjen - tonåring (TeaLeaf-A)

Det övergripande målet med detta förslag är att ta itu med den psykiska hälsokrisen för ungdomar genom att öka tillgången till högkvalitativ, alternativ, hållbar psykisk vård för ungdomar. Det övergripande målet med detta förslag är att pilottesta ett nytt, alternativt, potentiellt hållbart system av lärarlevererad, uppgiftsförskjuten psykvård för ungdomar. I Darjeeling, Indien kommer utredarna att testa Tealeaf (lärare som leder frontlinjerna - Mansik Swastha [Psykisk hälsa på nepali]) som anpassat för ungdomar (Tealeaf-Adolescent; "Tealeaf-A"). Tealeaf skapades i Darjeeling och fokuserar på att utbilda och handleda grundskolelärare för att ge "utbildning som mentalvårdsterapi" (Ed-MH) till barn (5-12 år). Ed-MH är utredarnas nya, uppgiftsskiftande, terapimodalitet som minimerar den tid som lärare behöver för att ge vård genom att passa in i deras arbete.8 I Ed-MH använder lärare evidensbaserade terapeutiska tekniker anpassade för användning i deras befintliga interaktioner med elever i behov (t.ex. under undervisning) och strömlinjeformade för vård för alla diagnoser ("transdiagnostisk"). Tealeaf-A:s anpassning (inklusive Ed-MH) stöds av en Doris Duke Charitable Foundation (DDCF), Fund to Retain Clinical

Scientists (FRCS), Caregivers at Carolina COVID (Corona Virus Disease) award. Utredarnas centrala hypoteser är att lärare kan leverera Tealeaf-A (uppgiftsförskjuten psykvård anpassad till deras arbete) med trohet, intressenter (lärare, ungdomar, föräldrar, rektorer) kommer att finna Tealeaf-A acceptabelt och genomförbart, och ungdomar i Tealeaf-A kommer att visa preliminära indikatorer på förbättring av symtom för mental hälsa jämfört med en jämförelse. Utredarnas motivering härrör från två prövningar i Darjeeling där psykiska symtom hos barn i Tealeaf förbättrades från kliniska till neurotypiska. Utredarna föreslår en förklarande sekventiell studie med blandade metoder, där man samlar in kvantitativa (QUAN) och sedan kvalitativa data (kval) för att förklara QUAN (QUAN-kval). Utredarnas specifika syften är:

1. För att avgöra om lärare kan leverera Tealeaf-A med trohet, med positiv acceptans och genomförbarhet för intressenter, och leda till preliminära indikatorer på förbättrade psykiska hälsoresultat för ungdomar (QUAN). Med ledning av RE-AIM-ramverket (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) antar utredarna att ett pilotkluster randomiserat kontrollerat försök (CRCT) av Tealeaf-A klustrade på skolnivå (n=6 skolor, 72 lärare, 144 studenter) kommer att visa att:

   • Hypotes 1a (H1a): Lärare kan leverera Tealeaf-A med trohet och positiv genomförbarhet och acceptans för intressenter (räckvidd, adoption, implementering, primära resultat) och
   • Hypotes 1b (H1b): Ungdomar i Tealeaf-A kommer att ha preliminära indikatorer på förbättrade symtom på elevers psykiska hälsa jämfört med en jämförelse (effektivitet, underhåll, sekundära resultat).
2. Att utforska under vilka omständigheter lärare kan leverera Tealeaf-A med trohet, med positiv acceptans och genomförbarhet för intressenter, och som leder till preliminära indikatorer på förbättrade psykiska hälsoresultat för ungdomar (kval; QUAN - kval). Med ledning av Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) kommer utredarna att undersöka rollen av intervention och kontextuella faktorer i mål 1-resultaten genom att slutföra intervjuer med nyckelinformanter med slumpmässigt utvalda intressenter stratifierade efter intressentgrupp, skola och försöksgren (n=42 ) 3 månader efter intervention. Dataintegrering med blandade metoder kommer att ske sida vid sida i QUAN-kvalificerade gemensamma visningstabeller. Eftersom detta mål är utforskande, har det ingen hypotes att testa. Baserat på tidigare resultat och genomgång av litteraturen diskuterar utredarna i Mål 2 i "Research Design & Methods" de förväntade resultaten.

Tealeaf-A-anpassning:

Tealeaf har implementerats under ett läsår och har sex komponenter. (1) Lärare genomför först sex dagars utbildning om komponenterna 2-6, levererad av utredarnas lokala samarbetsteam (DLRP) av psykiatriska socialarbetare med 8 års erfarenhet av Tealeaf. (2) Lärare nominerar sedan elever för vård baserat på deras omdöme, grundat i deras vardagliga interaktioner med eleverna. Denna metod valdes baserat på noggrannhet (som i "Bevis") och för att undvika 1:1-screeningar som kan identifiera för andra vilka elever som behöver stöd för psykisk hälsa. (3) Därefter analyserar de dessa elevers symptom med grundläggande funktionella beteendebedömningar. (4) Med hjälp av beteendeanalyser utvecklar de sedan ett individualiserat svar med hjälp av 4Cs-planen (orsak, förändra, anslut och odla). Beteendeplaner (4Cs) är det valda vårdramverket (inte manuell vård) eftersom de överensstämmer med hur lärare individualiserar undervisningen efter elevernas behov. Målet med 4Cs är att förbättra mental hälsa genom och utöver inlärning, medan typiska beteendeplaner enbart inriktar sig på förbättrat lärande. Lärare har förbättrat lärande men inte symtom på mental hälsa när de individualiserar pedagogik med hjälp av beteendeplaner; Enbart individualisering var inte tillräckligt. I 4Cs väljer lärare transdiagnostiska terapeutiska tekniker att leverera från en Ed-MH-meny med evidensbaserade alternativ. För barn, Tealeafs nuvarande mål, anpassar Ed-MH Cognitive Behaviour Play Therapy (CBPT) åtgärder för klassrumsleverans. Baserat i kognitiv beteendeterapi (KBT) är CBPT tillgängligt för barn <10 år gamla som använder både samtals- och lekterapi. Lekterapi för barn och KBT för ungdom >10 år har upprepade gånger förbättrat symtomen. Ed-MH-tekniker inkluderar hantering av beteenden i klassen, 1:1-sessioner och justering av kunskapsöverföringsprocesser. (5) Lärare uppmuntrar 4Cs att använda i hemmet genom att arbeta med vårdgivare som de tycker är lämpligt, som professionella läkare gör. (6) Lärare levererar Ed-MH under ett läsår, med handledning varannan vecka och vägleds av iterativa 4Cs när elevernas behov utvecklas.

Utredarna anpassade Tealeaf för att tillgodose ungdomars behov (Tealeaf-A) 2022 med stöd från en DDCF FRCS-utmärkelse. Anpassningar för att bättre inrikta sig på ungdomar inkluderar: (1) ändring av Ed-MH-tekniker från CBPT till KBT (d.v.s. abstrakta kognitiva koncept snarare än lekmetoder); (2) modifiera Tealeafs struktur eftersom eleverna har olika lärare för olika ämnen (där en lärare kommer att vara ledaren och samordna med andra lärare); (3) nya kompenserande lärare som fått denna ytterligare samordning och för att ta hand om fler elever eftersom varje lärare ser fler elever som ämneslärare; och (4) förbättra sekretessen. Konfidentialitetsanpassningar inkluderade: (4a) fokusera Ed-MH-tekniker på läxbyten snarare än klassarbeten för att undvika extra uppmärksamhet i klassen; (4b) begränsa det som delas med vårdgivare till säkerhetsinformation; och (4c) ha diskreta utrymmen i skolor för att möta 1:1.

Tealeaf och Ed-MH:s verkningsmekanism för att förbättra symtomen på mental hälsa är genom att lärare vägleder ungdomar att konsekvent öva på att hantera färdigheter och känsloreglering under långa tidsperioder (en skoldag) och i realtid (i stunder av oro). Liksom rådgivare hjälper Tealeaf-lärare eleverna att få insikt och skaffa sig att klara sig. Lärare tar terapiaktiviteterna längre, dock genom att övervaka ungdomar som övar på att klara sig, förstärka positivt beteende och stödja dem i stunder av kamp, ​​allt i realtid. Det är idealiskt hur lärare skulle arbeta med elever som vägleds av en terapeut, men här bestämmer de själva hur de terapeutiskt ska svara på en elevs behov av psykisk hälsa eftersom terapeuter är sällsynta. Dessutom, som en förebild, spelar lärare redan en nyckelroll i elevernas sociala, emotionella och akademiska utveckling och interagerar med dem individuellt i stunder av oro. Ed-MH låter lärare leverera terapi i delade ögonblick, i realtid. Professionella och lekmannarådgivare kan istället bara reflektera på långt håll över ögonblick som studenten är villig att dela på kontoret.

En andra verkningsmekanism är genom att lärare tillhandahåller vård som kan rikta in sig på utbildningssymptom på mental hälsa som man ser i Indien. I Ed-MH-exemplet i "Bakgrund" hade eleven dåligt skolarbete på grund av ångest. Hans lärare kan rikta in sig på hans dåliga skolarbete (utbildningssymptomet på hans mentala hälsa) och ångest genom att förbättra skolarbetets kvalitet (en utbildningsinsats) genom att bygga upp hans förmåga att utföra uppgifter gradvis, d.v.s. exponeringsterapi (en evidensbaserad terapiteknik). Efter vård förbättrades båda symtomen.

Interventionsbevis: Resultat från 2018 och 2019 pilotstudier av Tealeaf visar att mentalvård för barn kan flyttas över till lärare. (1) Lärare (n=19) nominerade elever (n=36) med måttlig noggrannhet, 72 % känslighet och 62 % specificitet, i linje med identifiering av lekmannarådgivare i LMIC (låg- eller medelinkomstländer) och lärare i HIC ( höginkomstländer). (2) Lärare (n=19) gav vård med trohet, i genomsnitt på eller över 60 % trohet mot protokoll, liknande vårdpersonalens trohet mot nya terapier. (3) Lärare (n=19) fann det möjligt att ge terapi när den integrerades i deras arbetsflöde (Ed-MH), med hänvisning till valet av terapeutiska tekniker och förmågan att införliva dem i undervisningen.(4) Lärare, familjer och elever fann att det var acceptabelt för lärare att tillhandahålla mentalvård. Lärare nämnde flexibel vård, familjer nämnde påverkan och elever nämnde att de behandlades väl. (5) Barns psykiska symtom förbättrades efter att de fått Ed-MH från sina lärare, en tidig signal om påverkan. Symtomen förbättrades i genomsnitt från kliniska till neurotypiska, det vill säga från 77:e till 60:e percentilens baslinje till slutlinjen på ett guldstandardmått 2018 (n=36) och från 84:e till 68:e percentilen 2019 (n=26). Medan stödjande barn 2019 hade neurotypiska symtomnivåer vid slutlinjen, förblev barn som fick utökad vanlig vård (n=188) på kliniska nivåer (81:a percentilen). Dessa fynd stöder lärares leverans av uppgiftsförskjuten, indikerad mentalvård för barn som är transdiagnostisk och integrerad i deras arbete. Denna struktur liknar främjande och förebyggande av ungdomar från lärare som har förbättrat resultaten för mental hälsa. Ett nästa logiskt steg är alltså att testa lärares leverans av indikerad ungdomsvård strukturerad på liknande sätt som (1) förebyggande och främjande av ungdomar och (2) indikerad barnomsorg.

Utredarnas motivering för pilottestning av Tealeaf-A är baserad på Tealeafs lovande resultat eftersom det finns ett akut behov av att identifiera och leverera evidensbaserade insatser för psykisk hälsa för ungdomar för att ta itu med klyftan för ungdomars mentalvård som förvärrades till en kris under covid-pandemin . Att anpassa Tealeaf till ungdomar och dess testning skulle helst ske efter att utredarnas typ 1-hybrideffektivitets-implementeringsförsök med Tealeaf för barn (pågår, år 2 av 4). Notera att Tealeaf hoppade över effektivitet (labbliknande miljö) till effektivitetstestning (verkliga världen), eftersom litteratur stöder att hoppa över effekttestning av uppgiftsförskjuten mentalvård. Task-shifting förbättrar mentala hälsoresultat i labbliknande miljöer och rekommenderas nu att testas i specifika former (t.ex. lärare-leverans) för specifika sammanhang för att studera dess effekter i verkligheten. Den höga risken för dålig tillgång till vård, såsom funktionshinder, för en stor population av ungdomar motiverar Tealeafs påskyndade testning baserat på dess löfte. Nyligen genomförd vetenskaplig litteratur stöder också parallella prövningar av samma intervention för att påskynda forskningens översättning till praktiken eftersom bevis tar i genomsnitt 17 år att nå klinisk praxis. Med stöd av litteratur stöddes skapande av Tealeaf-A givna lovande resultat sedan av en DDCF FRCS-utmärkelse, vilket ytterligare bekräftade den accelererade jakten på Tealeaf-A. Tealeaf-A vårdleverans skulle också helst omfatta lärare och kamrater. På grund av resursbegränsningar och indikerade prioriteringar framför kompletterande vård prioriterades en lärarledd Tealeaf-A-anpassning. Ett bidrag väntar för att utveckla en peer-komponent.