Nauczyciele na pierwszej linii frontu – młodzież (TeaLeaf-A)

Nadrzędnym celem niniejszego wniosku jest zaradzenie kryzysowi zdrowia psychicznego młodzieży poprzez zwiększenie dostępu do wysokiej jakości, alternatywnej i zrównoważonej opieki w zakresie zdrowia psychicznego młodzieży. Ogólnym celem tej propozycji jest pilotażowe przetestowanie nowatorskiego, alternatywnego, potencjalnie zrównoważonego systemu opieki psychiatrycznej dla nastolatków zapewnianej przez nauczycieli i polegającej na zmianie zadań. W Darjeeling w Indiach badacze przetestują program Tealeaf (Teachers Leading the Frontlines – Mansik Swastha [Zdrowie psychiczne w języku nepalskim]) w wersji przystosowanej dla nastolatków (Tealeaf-Adolescent; „Tealeaf-A”). Utworzona w Darjeeling placówka Tealeaf koncentruje się na szkoleniu i nadzorowaniu nauczycieli szkół podstawowych w zakresie zapewniania dzieciom (w wieku 5–12 lat) „edukacji jako terapii zdrowia psychicznego” (Ed-MH). Ed-MH to opracowana przez badaczy nowatorska metoda terapii polegająca na zmianie zadań, która minimalizuje czas potrzebny nauczycielom na świadczenie opieki, dopasowując ją do swojej pracy.8 W Ed-MH nauczyciele korzystają z technik terapeutycznych opartych na dowodach, dostosowanych do ich istniejących interakcji z uczniami w potrzebie (np. podczas nauczania) i usprawnionych pod kątem opieki nad każdą diagnozą („transdiagnostyka”). Adaptacja Tealeaf-A (w tym Ed-MH) jest wspierana przez fundację charytatywną Doris Duke (DDCF), Fund to Retain Clinical

Nagroda naukowców (FRCS), opiekunów w Carolina COVID (choroba koronowa). Główną hipotezą badaczy jest to, że nauczyciele mogą rzetelnie świadczyć Tealeaf-A (opieka w zakresie zdrowia psychicznego oparta na zmianie zadań, dostosowana do ich pracy), zainteresowane strony (nauczyciele, młodzież, rodzice, dyrektorzy) uznają Tealeaf-A za akceptowalny i wykonalny, a młodzież w Tealeaf-A pokaże wstępne wskaźniki poprawy objawów zdrowia psychicznego w porównaniu z lekiem porównawczym. Uzasadnienie badaczy opiera się na dwóch badaniach przeprowadzonych w Darjeeling, w których objawy zdrowia psychicznego dzieci w Tealeaf poprawiły się z klinicznych do neurotypowych. Badacze proponują mieszane metody wyjaśniającego badania sekwencyjnego, zbierając dane ilościowe (QUAN), a następnie jakościowe (qual), aby wyjaśnić QUAN (QUAN-qual). Szczegółowe cele badaczy to:

1. Ustalenie, czy nauczyciele mogą zapewnić Tealeaf-A w sposób wierny, z pozytywną akceptowalnością i wykonalnością dla zainteresowanych stron, co doprowadzi do wstępnych wskaźników poprawy wyników w zakresie zdrowia psychicznego młodzieży (QUAN). Kierując się ramami RE-AIM (zasięg, skuteczność, przyjęcie, wdrożenie, utrzymanie), badacze postawili hipotezę, że pilotażowe, randomizowane, kontrolowane badanie klastrowe (CRCT) dotyczące Tealeaf-A przeprowadzono na poziomie szkoły (n=6 szkół, 72 nauczycieli, 144 uczniów) wykażą, że:

   • Hipoteza 1a (H1a): Nauczyciele mogą dostarczać Tealeaf-A z zachowaniem wierności oraz pozytywnej wykonalności i akceptowalności dla interesariuszy (zasięg, przyjęcie, wdrożenie; główne wyniki) oraz
   • Hipoteza 1b (H1b): Młodzież w Tealeaf-A będzie miała wstępne wskaźniki poprawy objawów zdrowia psychicznego uczniów w porównaniu z grupą porównawczą (skuteczność, utrzymanie; wyniki wtórne).
2. Zbadanie, w jakich okolicznościach nauczyciele mogą rzetelnie realizować Tealeaf-A, z pozytywną akceptowalnością i wykonalnością dla interesariuszy, co prowadzi do wstępnych wskaźników poprawy wyników w zakresie zdrowia psychicznego młodzieży (qual; QUAN – qual). Kierując się skonsolidowanymi ramami badań wdrożeniowych (CFIR), badacze zbadają rolę czynników interwencyjnych i kontekstowych w wynikach Celu 1, przeprowadzając wywiady z kluczowymi informatorami z losowo wybranymi interesariuszami, podzielonymi według grupy interesariuszy, szkoły i ramienia badania (n=42 ) 3 miesiące po interwencji. Integracja danych metod mieszanych nastąpi w połączonych tabelach wyświetlania typu side-by-side QUAN-qual. Ponieważ Cel ten ma charakter eksploracyjny, nie ma hipotezy do sprawdzenia. Jednakże w oparciu o wcześniejsze wyniki i przegląd literatury badacze omawiają przewidywane ustalenia w Celu 2 w „Research Design & Methods”.

Adaptacja Tealeaf-A:

Wdrażany w ciągu roku szkolnego Tealeaf składa się z sześciu elementów. (1) Nauczyciele najpierw przechodzą sześciodniowe szkolenie dotyczące komponentów 2-6, prowadzone przez lokalny zespół współpracowników badaczy (DLRP), składający się z psychiatrycznych pracowników socjalnych z 8-letnim doświadczeniem w Tealeaf. (2) Następnie nauczyciele wyznaczają uczniów do opieki na podstawie własnego osądu, opartego na ich codziennych interakcjach z uczniami. Metodę tę wybrano w oparciu o dokładność (jak w „Dowodach”) i uniknięcie badań przesiewowych 1:1, które mogłyby zidentyfikować innych uczniów, którzy potrzebują wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego. (3) Następnie analizują objawy tych uczniów za pomocą podstawowych ocen czynnościowo-behawioralnych. (4) Na podstawie analiz zachowania opracowują następnie zindywidualizowaną reakcję, korzystając z planu 4C (Przyczyna, Zmiana, Połącz i Kultywuj). Plany zachowania (4C) to wybrane ramy opieki (a nie opieka manualna), ponieważ są zgodne ze sposobem, w jaki nauczyciele indywidualizują nauczanie do potrzeb uczniów. Celem 4C jest poprawa zdrowia psychicznego poprzez naukę i oprócz niej, podczas gdy typowe plany zachowania mają na celu wyłącznie poprawę uczenia się. Indywidualizując pedagogikę za pomocą planów zachowania, nauczyciele poprawili wyniki w nauce, ale nie objawy zdrowia psychicznego; Sama indywidualizacja nie wystarczyła. W grupie 4C nauczyciele wybierają transdiagnostyczne techniki terapeutyczne z menu Ed-MH zawierającego opcje oparte na dowodach. Ed-MH dostosowuje metody terapii poznawczo-behawioralnej (CBPT) do zajęć szkolnych dla dzieci, będących obecnym celem Tealeaf. CBPT, oparte na terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), jest dostępne dla dzieci w wieku poniżej 10 lat, stosujących terapię rozmową i zabawą. Terapia zabawą dla dzieci i terapia poznawczo-behawioralna dla młodzieży w wieku > 10 lat wielokrotnie poprawiały objawy. Techniki Ed-MH obejmują zarządzanie zachowaniami na zajęciach, sesje 1:1 i dostosowywanie procesów transferu wiedzy. (5) Pracując z opiekunami według własnego uznania, podobnie jak profesjonalni klinicyści, nauczyciele zachęcają do stosowania 4C w domu. (6) Nauczyciele prowadzą zajęcia Ed-MH przez cały rok szkolny, pod nadzorem co dwa tygodnie i kierują się iteracyjnymi zasadami 4C w miarę zmieniających się potrzeb uczniów.

Badacze zaadaptowali Tealeaf tak, aby odpowiadał potrzebom nastolatków (Tealeaf-A) w 2022 r. przy wsparciu nagrody DDCF FRCS. Adaptacje mające na celu lepsze dotarcie do nastolatków obejmują: (1) zmianę technik Ed-MH z CBPT na CBT (tj. abstrakcyjne koncepcje poznawcze, a nie podejścia do zabawy); (2) modyfikacja struktury Tealeaf, ponieważ uczniowie mają różnych nauczycieli zajmujących się różnymi przedmiotami (gdzie 1 nauczyciel będzie kierować i koordynować działania z innymi nauczycielami); (3) nowo wynagradzani nauczyciele, biorąc pod uwagę tę dodatkową koordynację i opiekę nad większą liczbą uczniów, ponieważ każdy nauczyciel postrzega większą liczbę uczniów jako nauczycieli przedmiotów; oraz (4) zwiększenie poufności. Dostosowania dotyczące poufności obejmowały: (4a) skupienie technik Ed-MH na zmianach w zadaniach domowych, a nie na zajęciach lekcyjnych, aby uniknąć dodatkowej uwagi podczas zajęć; (4b) ograniczanie informacji udostępnianych opiekunom do informacji dotyczących bezpieczeństwa; oraz (4c) posiadanie w szkołach wydzielonych pomieszczeń umożliwiających realizację stosunku 1:1.

Mechanizm działania Tealeafa i Ed-MH na rzecz złagodzenia objawów zdrowia psychicznego polega na tym, że nauczyciele zachęcają nastolatków do konsekwentnego ćwiczenia umiejętności radzenia sobie i regulacji emocji przez długie okresy czasu (dzień szkolny) i w czasie rzeczywistym (w chwilach zmartwień). Podobnie jak doradcy, nauczyciele Tealeaf pomagają uczniom uzyskać wgląd i nabyć umiejętności radzenia sobie. Nauczyciele idą jednak dalej w działaniach terapeutycznych, nadzorując nastolatków ćwiczących umiejętności radzenia sobie, wzmacniających pozytywne zachowania i wspierających ich w chwilach zmagań, a wszystko to w czasie rzeczywistym. Idealnie byłoby, gdyby nauczyciele pracowali z uczniami pod kierunkiem terapeuty, ale tutaj sami ustalają, w jaki sposób terapeutycznie odpowiedzieć na potrzeby uczniów w zakresie zdrowia psychicznego, ponieważ terapeuci są rzadkością. Co więcej, nauczyciele, będący wzorem do naśladowania, już odgrywają kluczową rolę w rozwoju społecznym, emocjonalnym i akademickim uczniów oraz kontaktują się z nimi indywidualnie w chwilach zaniepokojenia. Ed-MH umożliwia nauczycielom prowadzenie terapii we wspólnych momentach, w czasie rzeczywistym. Zamiast tego doradcy profesjonalni i świeccy mogą jedynie zastanawiać się z daleka nad momentami, którymi uczeń chce się podzielić w biurze.

Drugi mechanizm działania polega na tym, że nauczyciele zapewniają opiekę ukierunkowaną na objawy zdrowia psychicznego w szkole, jak to ma miejsce w Indiach. W przykładzie Ed-MH w „Tło” uczeń miał słabe wyniki w nauce z powodu lęku. Nauczyciel może zająć się jego słabą pracą w szkole (edukacyjnym objawem jego zdrowia psychicznego) i lękiem, poprawiając jakość pracy w szkole (interwencja edukacyjna) poprzez budowanie jego zdolności do stopniowego wykonywania zadań, tj. terapię ekspozycyjną (technika terapii oparta na dowodach). Po leczeniu oba objawy uległy złagodzeniu.

Dowody z interwencji: Wyniki pilotażowych badań Tealeaf z 2018 i 2019 r. pokazują, że opiekę psychiatryczną nad dziećmi można powierzyć nauczycielom. (1) Nauczyciele (n=19) nominowani uczniowie (n=36) z umiarkowaną dokładnością, czułością 72% i swoistością 62%, zgodną z identyfikacją dokonaną przez świeckich doradców w krajach LMIC (kraje o niskich i średnich dochodach) oraz nauczycieli w krajach HIC ( Kraje o wysokich dochodach). (2) Nauczyciele (n=19) zapewniali opiekę rzetelnie, średnio na poziomie 60% lub więcej zgodnie z protokołem, podobnie jak specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym wobec nowych terapii. (3) Nauczyciele (n=19) uznali, że prowadzenie terapii jest możliwe, jeśli jest zintegrowane z ich pracą (Ed-MH), powołując się na wybór technik terapeutycznych i możliwość włączenia ich do nauczania.(4) Nauczyciele, rodziny i uczniowie uznali za akceptowalne, aby nauczyciele zapewniali opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Nauczyciele wymieniali elastyczną opiekę, rodziny – wpływ, a uczniowie – dobre traktowanie. (5) Objawy zdrowia psychicznego dzieci uległy poprawie po otrzymaniu Ed-MH od nauczycieli, co jest wczesnym sygnałem wpływu. Objawy uległy średniej poprawie z klinicznej do neurotypowej, tj. od 77. do 60. percentyla od wartości początkowej do końcowej według złotego standardu w 2018 r. (n=36) oraz od 84. do 68. percentyla w 2019 r. (n=26). Podczas gdy w 2019 r. u dzieci objętych wsparciem poziom objawów neurotypowych był na linii końcowej, u dzieci otrzymujących standardową opiekę o zwiększonej intensywności (n=188) poziom objawów klinicznych pozostał na poziomie (81. percentyl). Odkrycia te potwierdzają, że nauczyciele zapewniają przesuniętą w czasie zadania, wskazaną opiekę psychiatryczną nad dzieckiem, która ma charakter transdiagnostyczny i jest zintegrowana z ich pracą. Struktura ta jest podobna do promocji i profilaktyki młodzieży prowadzonej przez nauczycieli, która poprawiła wyniki w zakresie zdrowia psychicznego. Zatem kolejnym logicznym krokiem jest sprawdzenie, czy nauczyciele zapewniają opiekę nad młodzieżą o strukturze wskazanej, zorganizowanej podobnie do (1) profilaktyki i promocji młodzieży oraz (2) opieki nad dziećmi ze wskazaniem.

Uzasadnienie badaczy dotyczące pilotażowych testów Tealeaf-A opiera się na obiecujących wynikach Tealeaf, ponieważ istnieje pilna potrzeba zidentyfikowania i wdrożenia opartych na dowodach interwencji w zakresie zdrowia psychicznego wśród nastolatków, aby zaradzić lukom w opiece psychiatrycznej wśród nastolatków, które przerodziły się w kryzys podczas pandemii Covid-19 . Idealnie byłoby, gdyby przystosowanie Tealeaf do stosowania u nastolatków i jego testowanie nastąpiło po ukończeniu hybrydowego badania skuteczności i wdrożenia Tealeaf typu 1 dla dzieci prowadzonego przez badaczy (w toku, w roku 2 z 4). Warto zauważyć, że Tealeaf pominął skuteczność (w warunkach laboratoryjnych) na rzecz testowania efektywności (w świecie rzeczywistym), ponieważ literatura wspiera pomijanie testów skuteczności opieki psychiatrycznej z przesuniętymi zadaniami. Przesuwanie zadań poprawia wyniki w zakresie zdrowia psychicznego w warunkach laboratoryjnych i obecnie zaleca się testowanie go w określonych formach (np. przekazywaniu przez nauczyciela) w określonych kontekstach w celu zbadania jego skutków w praktyce w świecie rzeczywistym. Wysokie ryzyko słabego dostępu do opieki, np. niepełnosprawności, dla dużej populacji nastolatków uzasadnia przyspieszone testowanie Tealeaf w oparciu o jego obietnicę. Ponadto niedawna literatura naukowa dotycząca wdrożeń wspiera równoległe badania tej samej interwencji, aby przyspieszyć przełożenie badań na praktykę, ponieważ zanim dowody dotrą do praktyki klinicznej, potrzeba średnio 17 lat. W oparciu o literaturę stworzenie Tealeaf-A, które dało obiecujące wyniki, zostało następnie wsparte nagrodą DDCF FRCS, co dodatkowo uzasadniło przyspieszone prace nad Tealeaf-A. W idealnym przypadku opieka Tealeaf-A obejmowałaby także nauczycieli i rówieśników. Ze względu na ograniczone zasoby i przedkładanie priorytetu nad opiekę uzupełniającą, priorytetem była adaptacja Tealeaf-A prowadzona przez nauczyciela. Oczekuje się na dotację na opracowanie komponentu partnerskiego.