Insegnanti in prima linea - Adolescenti (TeaLeaf-A)

L’obiettivo generale di questa proposta è affrontare la crisi della salute mentale dei giovani aumentando l’accesso a servizi di salute mentale per adolescenti di alta qualità, alternativi e sostenibili. L’obiettivo generale di questa proposta è quello di testare un sistema nuovo, alternativo e potenzialmente sostenibile di assistenza per la salute mentale degli adolescenti fornita dagli insegnanti e con compiti spostati. A Darjeeling, in India, i ricercatori testeranno Tealeaf (Teachers Leading the Frontlines - Mansik Swastha [Mental Health in Nepali]) adattato per gli adolescenti (Tealeaf-Adolescent; "Tealeaf-A"). Creata a Darjeeling, Tealeaf si concentra sulla formazione e sulla supervisione degli insegnanti delle scuole elementari per fornire "educazione come terapia per la salute mentale" (Ed-MH) ai bambini (dai 5 ai 12 anni). Ed-MH è la nuova modalità terapeutica dei ricercatori, con spostamento dei compiti, che riduce al minimo il tempo necessario agli insegnanti per fornire assistenza inserendola nel loro lavoro.8 Nell'Ed-MH, gli insegnanti utilizzano tecniche terapeutiche basate sull'evidenza adattate per l'uso nelle loro interazioni esistenti con gli studenti bisognosi (ad esempio, durante l'insegnamento) e ottimizzate per la cura di qualsiasi diagnosi ("transdiagnostica"). L'adattamento di Tealeaf-A (compreso Ed-MH) è supportato dalla Doris Duke Charitable Foundation (DDCF), Fund to Retain Clinical

Premio Scienziati (FRCS), Caregivers at Carolina COVID (Corona Virus Disease). L'ipotesi centrale dei ricercatori è che gli insegnanti possano fornire Tealeaf-A (assistenza sanitaria mentale con spostamento dei compiti adattata al loro lavoro) con fedeltà, le parti interessate (insegnanti, adolescenti, genitori, presidi) troveranno Tealeaf-A accettabile e fattibile, e gli adolescenti in Tealeaf-A mostrerà indicatori preliminari di miglioramento dei sintomi della salute mentale rispetto a un comparatore. La logica degli investigatori deriva da due studi condotti a Darjeeling in cui i sintomi della salute mentale dei bambini a Tealeaf sono migliorati da clinici a neurotipici. I ricercatori propongono uno studio sequenziale esplicativo con metodi misti, raccogliendo dati quantitativi (QUAN) e poi qualitativi (qual) per spiegare il QUAN (QUAN-qual). Gli obiettivi specifici degli investigatori sono:

1. Determinare se gli insegnanti possono fornire Tealeaf-A con fedeltà, con accettabilità e fattibilità positive per le parti interessate e portando a indicatori preliminari di risultati migliorati sulla salute mentale degli adolescenti (QUAN). Guidati dal quadro RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance), i ricercatori ipotizzano che uno studio pilota randomizzato e controllato (CRCT) di Tealeaf-A sia stato raggruppato a livello scolastico (n = 6 scuole, 72 insegnanti, 144 studenti) dimostrerà che:

   • Ipotesi 1a (H1a): gli insegnanti possono fornire Tealeaf-A con fedeltà e fattibilità e accettabilità positive per le parti interessate (portata, adozione, implementazione; risultati primari) e
   • Ipotesi 1b (H1b): gli adolescenti nello studio Tealeaf-A avranno indicatori preliminari di miglioramento dei sintomi della salute mentale degli studenti rispetto a un comparatore (efficacia, mantenimento, risultati secondari).
2. Esplorare in quali circostanze gli insegnanti possono fornire Tealeaf-A con fedeltà, con accettabilità e fattibilità positiva per le parti interessate, e ciò porta a indicatori preliminari di migliori risultati in termini di salute mentale degli adolescenti (qual; QUAN - qual). Guidati dal Quadro Consolidato per la Ricerca sull'Implementazione (CFIR), i ricercatori esploreranno il ruolo dell'intervento e dei fattori contestuali nei risultati dell'Obiettivo 1 completando interviste a informatori chiave con stakeholder selezionati casualmente stratificati per gruppo di stakeholder, scuola e braccio di studio (n = 42 ) 3 mesi dopo l'intervento. L'integrazione dei dati con metodi misti avverrà in tabelle di visualizzazione congiunte QUAN-qual affiancate. Poiché questo Obiettivo è esplorativo, non prevede un'ipotesi da verificare. Sulla base dei risultati precedenti e della revisione della letteratura, tuttavia, i ricercatori discutono nell'Obiettivo 2 in "Progettazione e metodi di ricerca" i risultati attesi.

Adattamento di Tealeaf-A:

Implementato nel corso di un anno scolastico, Tealeaf ha sei componenti. (1) Gli insegnanti completano innanzitutto sei giorni di formazione sui componenti 2-6, impartiti dal team di collaboratori locali degli investigatori (DLRP) di assistenti sociali psichiatrici con 8 anni di esperienza con Tealeaf. (2) Gli insegnanti quindi nominano gli studenti da affidare in base al loro giudizio, radicato nelle loro interazioni quotidiane con gli studenti. Questo metodo è stato scelto in base all'accuratezza (come in "Evidenza") e per evitare screening 1:1 che potrebbero identificare ad altri quali studenti necessitano di supporto per la salute mentale. (3) Successivamente analizzano i sintomi di questi studenti con valutazioni comportamentali funzionali di base. (4) Informati dalle analisi comportamentali, sviluppano quindi una risposta individualizzata utilizzando il piano delle 4C (Causa, Cambiamento, Connetti e Coltiva). I piani comportamentali (4C) rappresentano il quadro di cura scelto (non l'assistenza manualizzata) poiché si allineano al modo in cui gli insegnanti personalizzano l'insegnamento in base alle esigenze degli studenti. L’obiettivo delle 4C è migliorare la salute mentale attraverso e in aggiunta all’apprendimento, mentre i piani comportamentali tipici mirano esclusivamente al miglioramento dell’apprendimento. Gli insegnanti hanno migliorato l’apprendimento ma non i sintomi della salute mentale quando hanno individualizzato la pedagogia utilizzando piani comportamentali; L’individualizzazione da sola non era sufficiente. Nelle 4C, gli insegnanti scelgono tecniche terapeutiche transdiagnostiche da fornire da un menu Ed-MH di opzioni basate sull'evidenza. Per i bambini, l'attuale obiettivo di Tealeaf, Ed-MH adatta le misure della terapia del gioco cognitivo comportamentale (CBPT) per l'erogazione in classe. Basato sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT), il CBPT è accessibile ai bambini di età inferiore a 10 anni utilizzando sia la terapia della parola che quella del gioco. La terapia del gioco per i bambini e la CBT per i giovani di età superiore ai 10 anni hanno ripetutamente migliorato i sintomi. Le tecniche Ed-MH includono la gestione dei comportamenti in classe, sessioni individuali e l'adeguamento dei processi di trasferimento delle conoscenze. (5) Lavorando con gli operatori sanitari come ritengono opportuno, come fanno i medici professionisti, gli insegnanti incoraggiano l'uso delle 4C a casa. (6) Gli insegnanti erogano Ed-MH nel corso di un anno scolastico, con supervisione ogni due settimane e guidati da 4C iterative man mano che le esigenze degli studenti evolvono.

I ricercatori hanno adattato Tealeaf per rispondere ai bisogni degli adolescenti (Tealeaf-A) nel 2022 con il sostegno di un premio DDCF FRCS. Gli adattamenti per indirizzare meglio gli adolescenti includono: (1) il cambiamento delle tecniche Ed-MH da CBPT a CBT (cioè concetti cognitivi astratti piuttosto che approcci ludici); (2) modificare la struttura di Tealeaf in quanto gli studenti hanno insegnanti diversi per materie diverse (dove 1 insegnante sarà il leader e si coordinerà con gli altri insegnanti); (3) nuovi insegnanti retribuiti grazie a questo coordinamento aggiuntivo e alla cura di più studenti poiché ogni insegnante vede più studenti come insegnanti di materia; e (4) migliorare la riservatezza. Gli adattamenti alla riservatezza includevano: (4a) focalizzare le tecniche Ed-MH sui cambiamenti dei compiti a casa piuttosto che sul lavoro in classe per evitare ulteriore attenzione in classe; (4b) limitare ciò che viene condiviso con gli operatori sanitari alle informazioni sulla sicurezza; e (4c) avere spazi separati nelle scuole per incontrare 1:1.

Il meccanismo d'azione di Tealeaf ed Ed-MH per migliorare i sintomi della salute mentale avviene attraverso gli insegnanti che guidano gli adolescenti a praticare costantemente le capacità di coping e la regolazione delle emozioni per lunghi periodi di tempo (una giornata scolastica) e in tempo reale (nei momenti di preoccupazione). Come i consulenti, gli insegnanti di Tealeaf aiutano gli studenti ad acquisire conoscenze e ad acquisire capacità di coping. Gli insegnanti, però, portano le attività terapeutiche oltre, supervisionando gli adolescenti che praticano abilità di coping, rafforzando comportamenti positivi e sostenendoli nei momenti di difficoltà, il tutto in tempo reale. Idealmente, è il modo in cui gli insegnanti lavorerebbero con gli studenti guidati da un terapista, ma in questo caso sono essi stessi a determinare come rispondere terapeuticamente ai bisogni di salute mentale di uno studente poiché i terapisti sono rari. Inoltre, come modello, gli insegnanti svolgono già un ruolo chiave nello sviluppo sociale, emotivo e accademico degli studenti e interagiscono con loro individualmente nei momenti di preoccupazione. Ed-MH consente agli insegnanti di erogare la terapia in momenti condivisi, in tempo reale. I counselor professionisti e non, invece, possono solo riflettere da lontano sui momenti che lo studente è disposto a condividere in ufficio.

Un secondo meccanismo d’azione prevede che gli insegnanti forniscano assistenza in grado di affrontare i sintomi educativi della salute mentale, come visto in India. Nell'esempio Ed-MH in "Background", lo studente ha svolto scarsi compiti a causa dell'ansia. Il suo insegnante può affrontare i suoi scarsi compiti scolastici (il sintomo educativo della sua salute mentale) e l’ansia migliorando la qualità dei compiti scolastici (un intervento educativo) attraverso lo sviluppo della sua capacità di completare i compiti gradualmente, cioè la terapia dell’esposizione (una tecnica terapeutica basata sull’evidenza). Dopo le cure, entrambi i sintomi sono migliorati.

Prove di intervento: i risultati degli studi pilota Tealeaf del 2018 e del 2019 mostrano che l’erogazione dell’assistenza sanitaria mentale ai bambini può essere affidata agli insegnanti. (1) Gli insegnanti (n=19) hanno nominato gli studenti (n=36) con una precisione moderata, sensibilità del 72% e specificità del 62%, in linea con l'identificazione da parte di consulenti laici nei paesi a basso e medio reddito (paesi a basso o medio reddito) e insegnanti nei paesi ad alto reddito ( Paesi ad alto reddito). (2) Gli insegnanti (n = 19) hanno fornito assistenza con fedeltà, in media con una fedeltà al protocollo pari o superiore al 60%, simile alla fedeltà dei professionisti della salute mentale nei confronti delle nuove terapie. (3) Gli insegnanti (n = 19) hanno ritenuto fattibile fornire la terapia quando integrata nel loro flusso di lavoro (Ed-MH), citando la scelta delle tecniche terapeutiche e la capacità di incorporarle nell'insegnamento.(4) Insegnanti, famiglie e studenti hanno ritenuto accettabile che gli insegnanti fornissero assistenza sanitaria mentale. Gli insegnanti hanno citato l'erogazione flessibile dell'assistenza, le famiglie hanno citato l'impatto e gli studenti hanno citato il fatto di essere trattati bene. (5) I sintomi della salute mentale dei bambini sono migliorati dopo aver ricevuto Ed-MH dai loro insegnanti, un primo segnale di impatto. I sintomi sono migliorati in media da clinici a neurotipici, ovvero dal 77° al 60° percentile del basale fino alla fine su una misura gold standard nel 2018 (n=36) e dall'84° al 68° percentile nel 2019 (n=26). Mentre i bambini assistiti nel 2019 presentavano livelli di sintomi neurotipici al termine della terapia, i bambini che ricevevano cure abituali migliorate (n = 188) sono rimasti a livelli clinici (81° percentile). Questi risultati supportano la fornitura da parte degli insegnanti di un'assistenza per la salute mentale infantile indicata e spostata sui compiti, transdiagnostica e integrata nel loro lavoro. Questa struttura è simile alla promozione e alla prevenzione degli adolescenti impartita dagli insegnanti che ha migliorato i risultati in termini di salute mentale. Pertanto, il passo logico successivo è testare l'erogazione da parte degli insegnanti dell'assistenza indicata per gli adolescenti strutturata in modo simile a (1) prevenzione e promozione dell'adolescente e (2) assistenza indicata per i bambini.

La logica dei ricercatori per il test pilota di Tealeaf-A si basa sui risultati promettenti di Tealeaf in quanto esiste un urgente bisogno di identificare e fornire interventi di salute mentale degli adolescenti basati sull'evidenza per affrontare il divario nella salute mentale degli adolescenti che si è aggravato fino a diventare una crisi durante la pandemia COVID . L'adattamento di Tealeaf agli adolescenti e i suoi test avverrebbero idealmente dopo aver completato lo studio ibrido di tipo 1 sull'implementazione dell'efficacia di Tealeaf per i bambini da parte dei ricercatori (in corso, nell'anno 2 di 4). Da notare che Tealeaf ha saltato i test di efficacia (ambiente simile a quello di un laboratorio) per passare ai test di efficacia (mondo reale), poiché la letteratura supporta il salto dei test di efficacia dell’assistenza sanitaria mentale spostata sui compiti. Lo spostamento delle attività migliora i risultati sulla salute mentale in contesti simili a quelli di laboratorio e ora si consiglia di testarlo in forme specifiche (ad esempio, consegna da parte degli insegnanti) per contesti specifici per studiarne gli effetti nella pratica del mondo reale. L’alto rischio di scarso accesso alle cure, come la disabilità, per un’ampia popolazione di adolescenti giustifica i test accelerati di Tealeaf basati sulla sua promessa. Inoltre, la recente letteratura scientifica sull’implementazione supporta sperimentazioni parallele dello stesso intervento per accelerare la traduzione della ricerca nella pratica poiché le prove impiegano in media 17 anni per raggiungere la pratica clinica. Supportata dalla letteratura, la creazione di Tealeaf-A, dati i risultati promettenti, è stata poi supportata da un premio DDCF FRCS, confermando ulteriormente la ricerca accelerata di Tealeaf-A. Inoltre, l’erogazione dell’assistenza Tealeaf-A dovrebbe idealmente includere insegnanti e colleghi. A causa delle limitazioni delle risorse e della priorità indicata rispetto alle cure complementari, è stata data priorità a un adattamento Tealeaf-A condotto dall'insegnante. È in attesa di una sovvenzione per sviluppare una componente peer.