Professores liderando a linha de frente - Adolescente (TeaLeaf-A)

O objetivo geral desta proposta é enfrentar a crise de saúde mental dos jovens, aumentando o acesso a cuidados de saúde mental para adolescentes de alta qualidade, alternativos e sustentáveis. O objetivo geral desta proposta é testar um sistema novo, alternativo e potencialmente sustentável de cuidados de saúde mental para adolescentes ministrados por professores e com transferência de tarefas. Em Darjeeling, Índia, os investigadores testarão o Tealeaf (Professores Liderando a Linha de Frente - Mansik Swastha [Saúde Mental em Nepalês]) adaptado para adolescentes (Tealeaf-Adolescent; "Tealeaf-A"). Criado em Darjeeling, o Tealeaf concentra-se no treinamento e supervisão de professores do ensino fundamental para oferecer "educação como terapia de saúde mental" (Ed-MH) para crianças (de 5 a 12 anos). Ed-MH é a nova modalidade de terapia dos investigadores, com mudança de tarefas, que minimiza o tempo que os professores precisam para prestar cuidados, adaptando-os ao seu trabalho.8 No Ed-MH, os professores utilizam técnicas terapêuticas baseadas em evidências adaptadas para uso em suas interações existentes com alunos necessitados (por exemplo, durante o ensino) e simplificadas para o atendimento de qualquer diagnóstico ("transdiagnóstico"). A adaptação do Tealeaf-A (inclusive Ed-MH) é apoiada pela Doris Duke Charitable Foundation (DDCF), Fund to Retain Clinical

Prêmio Cientistas (FRCS), Cuidadores da Carolina COVID (Doença do Vírus Corona). As hipóteses centrais dos investigadores são que os professores podem fornecer o Tealeaf-A (cuidados de saúde mental com mudança de tarefa adaptados ao seu trabalho) com fidelidade, as partes interessadas (professores, adolescentes, pais, diretores) considerarão o Tealeaf-A aceitável e viável, e os adolescentes em O Tealeaf-A mostrará indicadores preliminares de melhoria dos sintomas de saúde mental versus um comparador. A justificativa dos investigadores deriva de dois ensaios em Darjeeling, onde os sintomas de saúde mental de crianças em Tealeaf melhoraram de clínicos para neurotípicos. Os investigadores propõem um estudo sequencial explicativo de métodos mistos, coletando dados quantitativos (QUAN) e depois qualitativos (qual) para explicar QUAN (QUAN-qual). Os objetivos específicos dos investigadores são:

1. Determinar se os professores podem fornecer o Tealeaf-A com fidelidade, com aceitabilidade e viabilidade positivas para as partes interessadas e levando a indicadores preliminares de melhores resultados de saúde mental de adolescentes (QUAN). Guiados pela estrutura RE-AIM (Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação, Manutenção), os investigadores levantam a hipótese de que um ensaio clínico controlado randomizado de cluster piloto (CRCT) do Tealeaf-A agrupado no nível da escola (n = 6 escolas, 72 professores, 144 alunos) mostrarão que:

   • Hipótese 1a (H1a): Os professores podem entregar o Tealeaf-A com fidelidade e viabilidade e aceitabilidade positivas para as partes interessadas (alcance, adoção, implementação; resultados primários), e
   • Hipótese 1b (H1b): Os adolescentes no Tealeaf-A terão indicadores preliminares de melhoria dos sintomas de saúde mental dos alunos versus um comparador (Eficácia, Manutenção; Resultados Secundários).
2. Explorar em que circunstâncias os professores podem fornecer o Tealeaf-A com fidelidade, com aceitabilidade e viabilidade positivas para as partes interessadas, e isso leva a indicadores preliminares de melhores resultados de saúde mental de adolescentes (qual; QUAN - qual). Guiados pela Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR), os investigadores explorarão o papel da intervenção e dos fatores contextuais nos resultados do Objetivo 1, completando entrevistas com informantes-chave com partes interessadas selecionadas aleatoriamente, estratificadas por grupo de partes interessadas, escola e braço experimental (n = 42 ) 3 meses após a intervenção. A integração de dados de métodos mistos ocorrerá em tabelas de exibição conjunta lado a lado de qualidade QUAN. Como este Objetivo é exploratório, não possui hipótese a testar. Com base em resultados anteriores e na revisão da literatura, porém, os investigadores discutem no Objetivo 2 em "Desenho e Métodos de Pesquisa" as descobertas previstas.

Adaptação Tealeaf-A:

Implementado durante um ano letivo, o Tealeaf tem seis componentes. (1) Os professores primeiro completam seis dias de treinamento nos componentes 2 a 6, ministrados pela equipe de colaboradores locais dos investigadores (DLRP) de assistentes sociais psiquiátricos com 8 anos de experiência com o Tealeaf. (2) Os professores então nomeiam os alunos para cuidados com base no seu julgamento, baseado nas suas interações cotidianas com os alunos. Este método foi escolhido com base na precisão (como em "Evidências") e para evitar triagens 1:1 que possam identificar para outros quais alunos precisam de apoio em saúde mental. (3) Em seguida, eles analisam os sintomas desses alunos com avaliações comportamentais funcionais básicas. (4) Informados por análises comportamentais, eles então desenvolvem uma resposta individualizada usando o plano dos 4Cs (Causa, Mudança, Conexão e Cultivo). Os planos de comportamento (4Cs) são a estrutura de cuidados escolhida (não os cuidados manualizados), uma vez que se alinham com a forma como os professores individualizam o ensino de acordo com as necessidades dos alunos. O objetivo dos 4Cs é melhorar a saúde mental através e além da aprendizagem, enquanto os planos de comportamento típicos visam apenas a melhoria da aprendizagem. Os professores melhoraram a aprendizagem, mas não os sintomas de saúde mental, quando individualizaram a pedagogia através de planos de comportamento; a individualização por si só não era suficiente. Nos 4Cs, os professores escolhem técnicas terapêuticas transdiagnósticas para fornecer a partir de um menu Ed-MH de opções baseadas em evidências. Para as crianças, meta atual do Tealeaf, o Ed-MH adapta as medidas da Terapia Cognitiva Comportamental Lúdica (CBPT) para entrega em sala de aula. Baseado na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), o CBPT é acessível a crianças com menos de 10 anos de idade, usando terapia falada e lúdica. A ludoterapia para crianças e a TCC para jovens com mais de 10 anos de idade melhoraram repetidamente os sintomas. As técnicas Ed-MH incluem gerenciamento de comportamentos em sala de aula, sessões individuais e ajuste de processos de transferência de conhecimento. (5) Trabalhando com os cuidadores como acharem adequado, como fazem os médicos profissionais, os professores incentivam o uso dos 4Cs em casa. (6) Os professores ministram o Ed-MH durante um ano letivo, com supervisão a cada duas semanas e guiados por 4Cs iterativos à medida que as necessidades dos alunos evoluem.

Os investigadores adaptaram o Tealeaf para atender às necessidades dos adolescentes (Tealeaf-A) em 2022 com o apoio de um prêmio DDCF FRCS. As adaptações para melhor atingir os adolescentes incluem: (1) mudar as técnicas Ed-MH de CBPT para CBT (ou seja, conceitos cognitivos abstratos em vez de abordagens lúdicas); (2) modificar a estrutura do Tealeaf, pois os alunos têm professores diferentes para disciplinas diferentes (onde 1 professor será o líder e coordenará com outros professores); (3) novos professores compensados ​​devido a esta coordenação adicional e por cuidarem de mais alunos, uma vez que cada professor vê mais alunos como professores de disciplinas; e (4) aumentar a confidencialidade. As adaptações de confidencialidade incluíram: (4a) focar as técnicas Ed-MH nas mudanças nos trabalhos de casa, em vez de nos trabalhos de aula, para evitar atenção adicional na aula; (4b) limitar o que é partilhado com os cuidadores a informações de segurança; e (4c) ter espaços discretos nas escolas para atender 1:1.

O mecanismo de ação do Tealeaf e do Ed-MH para melhorar os sintomas de saúde mental é através de professores que orientam os adolescentes a praticar consistentemente habilidades de enfrentamento e regulação emocional por longos períodos de tempo (um dia escolar) e em tempo real (nos momentos de preocupação). Assim como os conselheiros, os professores do Tealeaf ajudam os alunos a obter insights e adquirir habilidades de enfrentamento. Porém, os professores levam as atividades terapêuticas mais longe, supervisionando os adolescentes que praticam habilidades de enfrentamento, reforçando o comportamento positivo e apoiando-os em momentos de luta, tudo em tempo real. Idealmente, é assim que os professores trabalhariam com os alunos orientados por um terapeuta, mas aqui eles próprios determinam como responder terapeuticamente às necessidades de saúde mental de um aluno, uma vez que os terapeutas são raros. Além disso, como modelo, os professores já desempenham um papel fundamental no desenvolvimento social, emocional e acadêmico dos alunos e interagem com eles individualmente em momentos de preocupação. O Ed-MH permite que os professores realizem terapia em momentos compartilhados, em tempo real. Os conselheiros profissionais e leigos, por outro lado, só podem refletir de longe sobre os momentos que o aluno está disposto a compartilhar no escritório.

Um segundo mecanismo de ação é através de professores que prestam cuidados que podem visar sintomas educativos de saúde mental, como observado na Índia. No exemplo do Ed-MH em “Antecedentes”, o aluno teve um desempenho escolar ruim devido à ansiedade. O seu professor pode atacar o seu fraco desempenho escolar (o sintoma educativo da sua saúde mental) e a ansiedade, melhorando a qualidade do trabalho escolar (uma intervenção educativa) através do desenvolvimento da sua capacidade para completar tarefas gradualmente, ou seja, terapia de exposição (uma técnica terapêutica baseada em evidências). Após os cuidados, ambos os sintomas melhoraram.

Evidências de intervenção: Os resultados dos testes piloto do Tealeaf de 2018 e 2019 mostram que a prestação de cuidados de saúde mental para crianças pode ser transferida para os professores. (1) Professores (n=19) nomearam alunos (n=36) com precisão moderada, sensibilidade de 72% e especificidade de 62%, alinhado com a identificação feita por conselheiros leigos em países de baixa ou média renda (países de baixa ou média renda) e professores em países de alta renda ( Países de alta renda). (2) Os professores (n=19) prestaram cuidados com fidelidade, em média igual ou superior a 60% de fidelidade ao protocolo, semelhante à fidelidade dos profissionais de saúde mental às novas terapias. (3) Os professores (n=19) consideraram viável realizar a terapia quando integrada ao seu fluxo de trabalho (Ed-MH), citando a escolha das técnicas terapêuticas e a capacidade de incorporá-las ao ensino.(4) Professores, famílias e alunos consideraram aceitável que os professores prestassem cuidados de saúde mental. Os professores citaram a prestação flexível de cuidados, as famílias citaram o impacto e os alunos citaram o bom tratamento. (5) Os sintomas de saúde mental das crianças melhoraram depois de receberem Ed-MH dos seus professores, um sinal precoce de impacto. Os sintomas melhoraram em média de clínicos para neurotípicos, ou seja, do 77º ao 60º percentil da linha de base até a linha final em uma medida padrão-ouro em 2018 (n=36) e do 84º ao 68º percentil em 2019 (n=26). Embora as crianças apoiadas em 2019 apresentassem níveis de sintomas neurotípicos no final, as crianças que receberam cuidados habituais reforçados (n=188) permaneceram nos níveis clínicos (percentil 81). Estas descobertas apoiam a prestação, pelos professores, de cuidados de saúde mental infantil indicados e com mudança de tarefas, que são transdiagnósticos e integrados no seu trabalho. Esta estrutura é semelhante à promoção e prevenção de adolescentes ministrada por professores, que melhorou os resultados de saúde mental. Assim, o próximo passo lógico é testar a prestação de cuidados indicados aos adolescentes pelos professores, estruturados de forma semelhante a (1) prevenção e promoção de adolescentes e (2) cuidados indicados às crianças.

A justificativa dos investigadores para o teste piloto do Tealeaf-A é baseada nos resultados promissores do Tealeaf, pois há uma necessidade urgente de identificar e fornecer intervenções de saúde mental de adolescentes baseadas em evidências para resolver a lacuna de cuidados de saúde mental de adolescentes que se agravou em uma crise durante a pandemia de COVID . A adaptação do Tealeaf para adolescentes e seus testes ocorreriam idealmente após a conclusão do ensaio de implementação de eficácia híbrida Tipo 1 dos investigadores do Tealeaf para crianças (em andamento, no ano 2 de 4). É digno de nota que o Tealeaf ignorou a eficácia (ambiente semelhante ao de laboratório) para os testes de eficácia (mundo real), uma vez que a literatura apoia a omissão dos testes de eficácia dos cuidados de saúde mental com mudança de tarefa. A mudança de tarefas melhora os resultados de saúde mental em ambientes semelhantes a laboratórios e agora é recomendado que seja testado em formas específicas (por exemplo, entrega de professores) para contextos específicos para estudar seus efeitos na prática do mundo real. O alto risco de acesso precário aos cuidados, como deficiência, para uma grande população de adolescentes justifica os testes acelerados do Tealeaf com base em sua promessa. Além disso, a literatura científica recente sobre implementação apoia ensaios paralelos da mesma intervenção para acelerar a tradução da investigação em prática, uma vez que as evidências demoram, em média, 17 anos a chegar à prática clínica. Apoiado pela literatura, a criação do Tealeaf-A com resultados promissores foi então apoiada por um prêmio DDCF FRCS, substanciando ainda mais a busca acelerada do Tealeaf-A. Além disso, a prestação de cuidados do Tealeaf-A incluiria idealmente professores e colegas. Devido às limitações de recursos e à priorização indicada em relação aos cuidados complementares, foi priorizada uma adaptação do Tealeaf-A liderada pelo professor. Uma subvenção está pendente para desenvolver um componente de pares.