Pembrolizumab Plus Enfortumab Vedotin vid insamlingskanal och njurmärgkarcinom (REPRINT)

BAKGRUND Pembrolizumab är en potent humaniserad immunglobulin G4 (IgG4) monoklonal antikropp (mAb) med hög specificitet för bindning till den programmerade celldöd 1 (PD 1) receptorn, vilket hämmar dess interaktion med programmerad celldöd ligand 1 (PD-L1) och programmerad celldöd. celldödsligand 2 (PD-L2). Baserat på prekliniska in vitro-data har pembrolizumab hög affinitet och potent receptorblockerande aktivitet för PD 1. Pembrolizumab har en acceptabel preklinisk säkerhetsprofil och är i klinisk utveckling som en intravenös (IV) immunterapi för avancerade maligniteter. Keytruda® (pembrolizumab) är indicerat för behandling av patienter över ett antal indikationer på grund av dess verkningsmekanism för att binda PD-1-receptorn på T-cellen. För mer information om specifika indikationer, se utredarbroschyren (IB).

Enfortumab Vedotin (EV) är en ADC som består av ett fullt humant anti-Nectin-4 IgG1 kappa mAb konjugerat till det småmolekylära mikrotubulusbrytande medlet, MMAE, via en proteasklyvbar maleimidocaproyl vc-linker. Konjugering äger rum på cysteinrester som innefattar disulfidbindningarna mellan kedjorna i antikroppen för att ge en produkt med ett förhållande mellan läkemedel och antikropp på ungefär 3:8.

EV binder till V-domänen av Nectin-4-protein. I den förmodade verkningsmekanismen binder läkemedlet till Nectin-4-proteinet på cellytan och internaliseras, vilket orsakar proteolytisk klyvning av vc-linkern och intracellulär frisättning av MMAE. Fri MMAE stör därefter tubulinpolymerisationen och leder till mitotiskt stopp.

FARMACEUTISK OCH TERAPEUTISK BAKGRUND

Pembrolizumab. Vikten av intakt immunövervakningsfunktion för att kontrollera utväxt av neoplastiska transformationer har varit känd i årtionden. Ackumulerande bevis visar en korrelation mellan tumörinfiltrerande lymfocyter i cancervävnad och gynnsam prognos vid olika maligniteter. I synnerhet korrelerar närvaron av CD8+ T-celler och förhållandet mellan CD8+ effektor T-celler/FoxP3+ regulatoriska T-celler (T-regs) med förbättrad prognos och långtidsöverlevnad vid solida maligniteter, såsom äggstocks-, kolorektal- och pankreas cancer; hepatocellulärt karcinom; malignt melanom; och njurcellscancer. Tumörinfiltrerande lymfocyter kan expanderas ex vivo och återinfunderas, vilket inducerar varaktiga objektiva tumörsvar i cancer som melanom.

PD-1-receptor-ligandinteraktionen är en viktig väg som kapas av tumörer för att undertrycka immunkontroll. Den normala funktionen av PD-1, uttryckt på cellytan av aktiverade T-celler under friska förhållanden, är att nedmodulera oönskade eller överdrivna immunsvar, inklusive autoimmuna reaktioner. PD-1 (kodad av genen Pdcd1) är en immunglobulin (Ig) superfamiljemedlem relaterad till kluster av differentiering 28 (CD28) och cytotoxiskt T-lymfocytassocierat protein 4 (CTLA-4) som har visat sig negativt reglera antigenreceptorn signalering vid engagemang av dess ligander (PD L1 och/eller PD-L2).

Strukturen för murint PD-1 har lösts. PD-1 och dess familjemedlemmar är transmembranglykoproteiner av typ I som innehåller en domän av Ig-variabel typ (IgV-typ) som ansvarar för ligandbindning och en cytoplasmatisk svans som är ansvarig för bindningen av signalmolekyler. Den cytoplasmatiska svansen av PD-1 innehåller 2 tyrosinbaserade signalmotiv, ett immunoreceptortyrosinbaserat hämningsmotiv och ett immunoreceptortyrosinbaserat switchmotiv. Efter T-cellstimulering rekryterar PD-1 tyrosinfosfataserna, SHP-1 och SHP-2, till det immunoreceptortyrosinbaserade switchmotivet i dess cytoplasmatiska svans, vilket leder till defosforylering av effektormolekyler som CD3 zeta (CD3ζ), proteinkinas C-theta (PKCθ) och zeta-kedja-associerat proteinkinas (ZAP70), som är involverade i CD3 T-cells signaleringskaskaden. Mekanismen genom vilken PD-1 nedmodulerar T-cellssvar liknar, men skiljer sig från, den för CTLA-4, eftersom båda molekylerna reglerar en överlappande uppsättning signalproteiner. Som en konsekvens är PD 1/PD-L1-vägen ett attraktivt mål för terapeutisk intervention vid insamling av kanalkarcinom och njurmärgkarcinom.

Enfortumab Vedotin Nectin-4 är ett 66 kDa transmembranprotein av typ I som tillhör Nectin-familjen av adhesionsmolekyler. Den består av en ECD som innehåller 3 Ig-liknande subdomäner, en transmembranhelix och en intracellulär region. Nektiner tros förmedla Ca2+-oberoende cell-celladhesion via både homofila och heterofila trans-interaktioner vid adherens-korsningar där de kan rekrytera cadheriner och modulera omarrangemang av cytoskelett. Sekvensidentiteten för Nectin-4 till andra Nectin-familjemedlemmar är låg och varierar från 25 % till 30 % i ECD.

De 3 Ig-liknande subdomänerna i ECD av Nectin-4 betecknas V, Cl och C2. Cl-domänen är ansvarig för cisplatin-interaktion (homodimerisering), medan V-domäner i de flesta nektinmolekyler bidrar till trans-interaktion och cell-celladhesion.

Nectin-4 identifierades ursprungligen av bioinformatik och klonades från mänskliga luftstrupar. Hos människor uttrycks nectin-4 normalt i keratinocyter i huden, svettkörtlar, hårsäckar, övergångsepitel i urinblåsan, spottkörtelkanaler, matstrupe, bröst och magsäck. Nectin-4 identifierades som markant uppreglerad i uroteliala karcinom med hjälp av subtraktiv subtraktiv hybridisering på en pool av uroteliala karcinomprover. Immunhistokemisk karakterisering av uttryck i flera tumörprover visade höga nivåer av Nectin-4 i urinblåsa, bröst, pankreascancer, lungcancer, äggstockscancer och andra cancerformer.

Enfortumab Vedotin i kombination med Pembrolizumab. Att kombinera PD-1/PD-L1-hämmare med en ny terapi, såsom EV, kan förbättra patienternas resultat. Data från prekliniska studier av brentuximab vedotin (en CD30-riktad ADC som omfattar samma linker och MMAE nyttolast som EV), visar potential att inducera ICD, antigenpresentation och tumörimmuninfiltration. Dessa resultat tyder på att effekterna beror på MMAE. Behandling med brentuximab vedotin in vitro och i prekliniska modeller har visat sig inducera kännetecken för ICD. ICD kännetecknas av induktion av det endoplasmatiska retikulumstressresponsen och efterföljande ytpresentation av DAMPs immunstimulerande molekyler. Dessa DAMPs inducerar medfödd immunmigrering och aktivering in i tumörmikromiljön.

Baserat på den potentiella förstärkningen av immunsvaret, antas det att kombination av EV med pembrolizumab kommer att resultera i förbättrad respons som leder till förlängd PFS och OS hos patienter med Collecting Duct Carcinoma och Renal Medullary Carcinoma med minimal överlappande toxicitet mellan de 2 medlen.

MOTIVERING FÖR FÖRSÖKET OCH UTVALD POPULATION Icke-klarcelliga njurcellscancer (nccRCC) omfattar flera sällsynta och dåligt beskrivna sjukdomar. Bland dem representerar njurmärgkarcinom (RMNC) mindre än 0,5 % och Collecting Duct Carcinoma (CDC) representerar 1 % av alla njurcellscancer. Båda kännetecknas av ett aggressivt kliniskt beteende och en särskilt dålig prognos. Båda tumörerna är underrepresenterade i prospektiva randomiserade studier, huvudsakligen inklusive klarcellshistotyp. En standard för behandling av dessa sällsynta och aggressiva histologier har alltså inte definierats ännu. Baserat på data från en liten fas II-studie med svar på 23 % är den mer använda förstahandsbehandlingen i båda fallen en platinabaserad cellgiftsbehandling som har förmågan att kontrollera sjukdomen men endast under en begränsad tid. På senare tid uppfyllde den prospektiva BONSAI-studien sitt primära effektmått som visade uppmuntrande effekt av cabozantinib i första hand med ett objektivt svar (ORR) på 35 % hos 25 patienter med metastaserande CDC (mCDC). Immunkontrollpunktshämmare (ICI) såsom Pembrolizumab i kombination med tyrosinkinashämmare rekommenderas nu som standardalternativ för njurcellscancer med klara celler på grund av relevanta resultat när det gäller antitumöraktivitet och total överlevnad (OS). Fall av utmärkt svar på ICI rapporteras i litteraturen även hos tidigare behandlade mCDC-patienter. Enfortumab Vedotin visade uppmuntrande aktivitet i olika tumörtyper och i kombination med pembrolizumab visade relevanta resultat i termer av ORR och PFS. På senare tid har kombinationen av EV och pembrolizumab i EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545)-studien visat en dramatisk förbättring av ORR hos cisplatin-olämpliga patienter med lokalt avancerat och metastaserande uroteliala karcinom, med en preliminär ORR på 95 73 % % CI: 58, 85) oavsett PD-L1-expressionsnivå.

På grund av verkningsmekanismen för Enfortumab Vedotin är uttrycket av NECTIN-4 i CDC under analys i CICERONE-studien (NCT05372302). Opublicerade resultat från denna studie anger att NECTIN-4 uttrycks i 30 % av CDC-vävnaden. Vidare är biologin för CDC och för uroteliala karcinom liknande, och detta stöder uttrycket av NECTIN-4 i denna föräldralösa sjukdom och aktiviteten av EV.

Baserat på de uppmuntrande uppgifterna om användningen av ICI vid klarcellig njurcellscancer, antar utredarna att det i dessa histotyper kan vara användbart att mer djupgående utvärdera verkan av läkemedel som verkar på immunsystemet i kombination med Antibody-Drug Conjugate (ADC).

PLANERAD UNDERSÖKANDE BIOMARKÄRSFORSKNING Analys av biomarkörer är explorativ till sin natur och kommer att utföras retrospektivt efter att huvudstudieanalysen är klar. Vävnadsbedömningar kommer att innefatta identifiering av somatiska mutationer i CDC och bedömning av mutationsbelastningen genom fokuserad exomanalys, samt identifiering av transkriptfusioner genom RNA-sekvensering.

Plasma och livskraftiga perifera mononukleära blodceller (PBMC) kommer att isoleras och lagras frysta för efterföljande analys. PBMC kommer att studeras för immuncellsprofil genom flerfärgscytofluorimetri (inklusive frekvens och aktiveringstillstånd för antitumör och immunsuppressiva cellundergrupper av både medfödd och adaptiv immunitet), associerad med genuttrycksprofilering och Cibersort-analys för att bedöma aktiveringstillståndet för immuncellsundergrupperna .