Pembrolizumab più Enfortumab Vedotin nel carcinoma del dotto collettore e della midollare renale (REPRINT)

BACKGROUND Pembrolizumab è un potente anticorpo monoclonale (mAb) immunoglobulina G4 (IgG4) umanizzato con elevata specificità di legame con il recettore della morte cellulare programmata 1 (PD 1), inibendo così la sua interazione con il ligando della morte cellulare programmata 1 (PD-L1) e il ligando della morte cellulare programmata 1 (PD-L1). ligando di morte cellulare 2 (PD-L2). Sulla base dei dati preclinici in vitro, pembrolizumab ha un’elevata affinità e una potente attività di blocco dei recettori per la PD 1. Pembrolizumab ha un profilo di sicurezza preclinico accettabile ed è in fase di sviluppo clinico come immunoterapia endovenosa (IV) per tumori maligni avanzati. Keytruda® (pembrolizumab) è indicato per il trattamento di pazienti in una serie di indicazioni grazie al suo meccanismo d'azione che lega il recettore PD-1 sulle cellule T. Per maggiori dettagli sulle indicazioni specifiche fare riferimento alla brochure per lo sperimentatore (IB).

Enfortumab Vedotin (EV) è un ADC composto da un mAb kappa IgG1 anti-Nectin-4 completamente umano coniugato alla piccola molecola che distrugge i microtubuli, MMAE, tramite un linker maleimidocaproyl vc scindibile con proteasi. La coniugazione avviene sui residui di cisteina che comprendono i legami disolfuro intercatena dell'anticorpo per produrre un prodotto con un rapporto farmaco/anticorpo di circa 3:8.

EV si lega al dominio V della proteina Nectina-4. Nel presunto meccanismo d'azione, il farmaco si lega alla proteina Nectina-4 sulla superficie cellulare e viene internalizzato, provocando la scissione proteolitica del linker vc e il rilascio intracellulare di MMAE. L'MMAE libero successivamente interrompe la polimerizzazione della tubulina e porta all'arresto mitotico.

BACKGROUND FARMACEUTICO E TERAPEUTICO

Pembrolizumab. L’importanza di una funzione intatta di sorveglianza immunitaria nel controllo della crescita delle trasformazioni neoplastiche è nota da decenni. Prove sempre più numerose mostrano una correlazione tra i linfociti infiltranti il ​​tumore nel tessuto tumorale e la prognosi favorevole in varie neoplasie. In particolare, la presenza di cellule T CD8+ e il rapporto tra cellule T effettrici CD8+/cellule T regolatorie FoxP3+ (T-reg) è correlato con una prognosi migliore e una sopravvivenza a lungo termine nelle neoplasie solide, come quelle ovariche, colorettali e pancreatiche. cancro; carcinoma epatocellulare; melanoma maligno; e carcinoma a cellule renali. I linfociti infiltranti il ​​tumore possono essere espansi ex vivo e reinfusi, inducendo risposte tumorali obiettive durevoli in tumori come il melanoma.

L’interazione recettore-ligando PD-1 è un importante percorso dirottato dai tumori per sopprimere il controllo immunitario. La normale funzione del PD-1, espresso sulla superficie cellulare delle cellule T attivate in condizioni sane, è quella di ridurre la modulazione delle risposte immunitarie indesiderate o eccessive, comprese le reazioni autoimmuni. PD-1 (codificato dal gene Pdcd1) è un membro della superfamiglia delle immunoglobuline (Ig) correlato al cluster di differenziazione 28 (CD28) e alla proteina 4 associata ai linfociti T citotossici (CTLA-4) che ha dimostrato di regolare negativamente il recettore dell'antigene segnalazione all'impegno dei suoi ligandi (PD L1 e/o PD-L2).

La struttura del PD-1 murino è stata risolta. PD-1 e i suoi membri della famiglia sono glicoproteine ​​​​transmembrana di tipo I contenenti un dominio di tipo Ig variabile (tipo IgV) responsabile del legame del ligando e una coda citoplasmatica responsabile del legame delle molecole di segnalazione. La coda citoplasmatica di PD-1 contiene 2 motivi di segnalazione basati sulla tirosina, un motivo di inibizione basato sulla tirosina degli immunorecettori e un motivo di commutazione basato sulla tirosina degli immunorecettori. Dopo la stimolazione delle cellule T, PD-1 recluta le tirosin fosfatasi, SHP-1 e SHP-2, nel motivo di commutazione immunorecettore basato sulla tirosina all'interno della sua coda citoplasmatica, portando alla defosforilazione di molecole effettrici come CD3 zeta (CD3ζ), proteina chinasi C-theta (PKCθ) e proteina chinasi associata alla catena zeta (ZAP70), che sono coinvolte nella cascata di segnalazione delle cellule T CD3. Il meccanismo mediante il quale PD-1 downmodula le risposte delle cellule T è simile, ma distinto da, quello di CTLA-4, poiché entrambe le molecole regolano un insieme sovrapposto di proteine ​​di segnalazione. Di conseguenza, la via PD 1/PD-L1 è un obiettivo interessante per l'intervento terapeutico nel carcinoma del dotto collettore e nel carcinoma midollare renale.

Enfortumab Vedotin Nectin-4 è una proteina transmembrana di tipo I da 66 kDa che appartiene alla famiglia delle molecole di adesione Nectin. È composto da un ECD contenente 3 sottodomini Ig-like, un'elica transmembrana e una regione intracellulare. Si ritiene che le nectine medino l'adesione cellula-cellula Ca2+-indipendente attraverso transinterazioni sia omofile che eterofile nelle giunzioni aderenti dove possono reclutare caderine e modulare i riarrangiamenti citoscheletrici. L'identità di sequenza della Nectin-4 con gli altri membri della famiglia Nectin è bassa e varia dal 25% al ​​30% nell'ECD.

I 3 sottodomini Ig-like nell'ECD di Nectin-4 sono designati V, C1 e C2. Il dominio C1 è responsabile dell'interazione con cisplatino (omodimerizzazione), mentre i domini V della maggior parte delle molecole di nectina contribuiscono alla trans-interazione e all'adesione cellula-cellula.

La nectina-4 è stata originariamente identificata dalla bioinformatica e clonata dalla trachea umana. Negli esseri umani, la nectina-4 è normalmente espressa nei cheratinociti della pelle, nelle ghiandole sudoripare, nei follicoli piliferi, nell'epitelio transitorio della vescica, nei dotti delle ghiandole salivari, nell'esofago, nel seno e nello stomaco. La nectina-4 è stata identificata come marcatamente sovraregolata nel carcinoma uroteliale utilizzando l'ibridazione sottrattiva di soppressione su un pool di campioni di carcinoma uroteliale. La caratterizzazione immunoistochimica dell'espressione in più campioni tumorali ha dimostrato alti livelli di nectina-4 nei tumori della vescica, della mammella, del pancreas, del polmone, delle ovaie e altri.

Enfortumab Vedotin in combinazione con Pembrolizumab. La combinazione degli inibitori PD-1/PD-L1 con una nuova terapia, come l’EV, può migliorare i risultati dei pazienti. I dati provenienti da studi preclinici su brentuximab vedotin (un ADC diretto al CD30 che comprende lo stesso linker e lo stesso carico utile MMAE dell'EV), mostrano il potenziale di indurre ICD, presentazione dell'antigene e infiltrazione immunitaria del tumore. Questi risultati suggeriscono che gli effetti sono dovuti al MMAE. È stato dimostrato che il trattamento con brentuximab vedotin in vitro e in modelli preclinici induce segni caratteristici di ICD. L'ICD è caratterizzato dall'induzione della risposta allo stress del reticolo endoplasmatico e dalla successiva presentazione superficiale di molecole immunostimolanti DAMP. Questi DAMP inducono la migrazione e l'attivazione del sistema immunitario innato nel microambiente tumorale.

Sulla base del potenziale miglioramento della risposta immunitaria, si ipotizza che la combinazione di EV con pembrolizumab si tradurrà in una migliore risposta che porterà a PFS e OS prolungate nei pazienti con carcinoma del dotto collettore e carcinoma midollare renale con tossicità sovrapposte minime tra i 2 agenti.

MOTIVAZIONE DELLA SPERIMENTAZIONE E DELLA POPOLAZIONE SELEZIONATA I carcinomi renali a cellule non chiare (nccRCC) comprendono diverse malattie rare e scarsamente descritte. Tra questi, il carcinoma midollare renale (RMNC) rappresenta meno dello 0,5% e il carcinoma del dotto collettore (CDC) rappresenta l'1% di tutti i carcinomi a cellule renali. Entrambi sono caratterizzati da un comportamento clinico aggressivo e da una prognosi particolarmente sfavorevole. Entrambi i tumori sono sottorappresentati negli studi prospettici randomizzati che includono prevalentemente l'istotipo a cellule chiare. Pertanto, uno standard di trattamento per queste istologie rare e aggressive non è stato ancora definito. Sulla base dei dati di un piccolo studio di fase II con risposte del 23%, la terapia di prima linea più utilizzata in entrambi i casi è una chemioterapia citotossica a base di platino che ha la capacità di controllare la malattia ma solo per un tempo limitato. Più recentemente, lo studio prospettico BONSAI ha raggiunto il suo endpoint primario mostrando un’efficacia incoraggiante di cabozantinib in prima linea con una risposta obiettiva (ORR) del 35% in 25 pazienti con CDC metastatico (mCDC). Gli inibitori del checkpoint immunitario (ICI) come Pembrolizumab in combinazione con gli inibitori della tirosina chinasi sono ora raccomandati come opzioni di cura standard per il carcinoma a cellule renali a cellule chiare grazie ai risultati rilevanti in termini di attività antitumorale e sopravvivenza globale (OS). Casi di ottima risposta all'ICI sono riportati in letteratura anche in pazienti con mCDC precedentemente trattati. Enfortumab Vedotin ha mostrato un’attività incoraggiante in diversi tipi di tumore e, quando combinato con pembrolizumab, ha mostrato risultati rilevanti in termini di ORR e PFS. Più recentemente, la combinazione di EV e pembrolizumab nello studio EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545) ha dimostrato un notevole miglioramento dell'ORR in pazienti non idonei al cisplatino con carcinoma uroteliale localmente avanzato e metastatico, con un ORR preliminare del 73% (95 % CI: 58, 85) indipendentemente dal livello di espressione di PD-L1.

A causa del meccanismo d'azione di Enfortumab Vedotin, l'espressione di NECTIN-4 nel CDC è in fase di analisi nello studio CICERONE (NCT05372302). I risultati non pubblicati di questo studio affermano che NECTIN-4 è espresso nel 30% dei tessuti del CDC. Inoltre, la biologia del CDC e del carcinoma uroteliale è simile, e questo supporta l'espressione di NECTIN-4 in questa malattia orfana e l'attività di EV.

Sulla base dei dati incoraggianti riguardanti l'uso dell'ICI nel carcinoma renale a cellule chiare, i ricercatori ipotizzano che in questi istotipi possa essere utile valutare più approfonditamente l'azione di farmaci che agiscono sul sistema immunitario in combinazione con il coniugato anticorpo-farmaco (ADC).

RICERCA ESPLORATORIA PREVISTA SUI BIOMARCATORI L'analisi sui biomarcatori è esplorativa per natura e verrà eseguita retrospettivamente dopo il completamento dell'analisi dello studio principale. Le valutazioni dei tessuti includeranno l'identificazione di mutazioni somatiche nel CDC e la valutazione del carico mutazionale mediante analisi mirata dell'esoma, nonché l'identificazione delle fusioni dei trascritti mediante sequenziamento dell'RNA.

Il plasma e le cellule mononucleari vitali del sangue periferico (PBMC) verranno isolati e conservati congelati per le successive analisi. Le PBMC saranno studiate per il profilo delle cellule immunitarie mediante citofluorimetria multicolore (inclusa la frequenza e lo stato di attivazione dei sottogruppi di cellule antitumorali e immunosoppressive sia dell'immunità innata che adattativa), associato al profilo di espressione genica e all'analisi Cibersort per valutare lo stato di attivazione dei sottogruppi di cellule immunitarie .