Pembrolizumab Plus Enfortumab Vedotin w leczeniu raka przewodu zbiorczego i rdzeniastego nerek (REPRINT)

TŁO Pembrolizumab jest silnym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym (mAb) immunoglobuliny G4 (IgG4) o wysokiej swoistości wiązania się z receptorem programowanej śmierci komórki 1 (PD 1), hamując w ten sposób jego interakcję z ligandem programowanej śmierci komórki 1 (PD-L1) i zaprogramowaną śmiercią komórki ligand śmierci komórkowej 2 (PD-L2). Na podstawie przedklinicznych danych in vitro pembrolizumab charakteryzuje się wysokim powinowactwem i silnym działaniem blokującym receptory dla PD 1. Pembrolizumab ma akceptowalny przedkliniczny profil bezpieczeństwa i znajduje się w fazie badań klinicznych jako immunoterapia podawana dożylnie (IV) w leczeniu zaawansowanych nowotworów. Keytruda® (pembrolizumab) jest wskazana do leczenia pacjentów w wielu wskazaniach ze względu na mechanizm działania polegający na wiązaniu się z receptorem PD-1 na limfocytach T. Więcej szczegółów na temat konkretnych wskazań można znaleźć w broszurze badacza (IB).

Enfortumab Vedotin (EV) to ADC składający się z w pełni ludzkiego mAb kappa IgG1 przeciwko nektynie-4, sprzężonego z drobnocząsteczkowym czynnikiem rozrywającym mikrotubule, MMAE, poprzez rozszczepialny przez proteazę łącznik maleimidokaproilowy vc. Koniugacja zachodzi na resztach cysteiny, które zawierają międzyłańcuchowe wiązania dwusiarczkowe przeciwciała, dając produkt o stosunku leku do przeciwciała wynoszącym w przybliżeniu 3:8.

EV wiąże się z domeną V białka Nektyny-4. Zgodnie z przypuszczalnym mechanizmem działania, lek wiąże się z białkiem Nektyna-4 na powierzchni komórki i ulega internalizacji, powodując proteolityczne rozszczepienie łącznika vc i wewnątrzkomórkowe uwolnienie MMAE. Wolny MMAE następnie zakłóca polimeryzację tubuliny i prowadzi do zatrzymania mitozy.

PODSTAWA FARMACEUTYCZNA I TERAPEUTYCZNA

Pembrolizumab. Znaczenie nienaruszonej funkcji nadzoru immunologicznego w kontrolowaniu rozwoju transformacji nowotworowych jest znane od dziesięcioleci. Coraz więcej dowodów wskazuje na korelację pomiędzy limfocytami naciekającymi nowotwór w tkance nowotworowej a korzystnym rokowaniem w różnych nowotworach złośliwych. W szczególności obecność limfocytów T CD8+ i stosunek efektorowych limfocytów T CD8+/komórek T regulatorowych FoxP3+ (T-reg) koreluje z poprawą rokowania i długotrwałym przeżyciem w przypadku nowotworów litych, takich jak jajnik, jelita grubego i trzustki. rak; rak wątrobowokomórkowy; Czerniak złośliwy; i raka nerkowokomórkowego. Limfocyty naciekające nowotwór można namnażać ex vivo i ponownie infuzować, wywołując trwałą obiektywną odpowiedź nowotworu w przypadku nowotworów takich jak czerniak.

Interakcja receptor PD-1-ligand jest głównym szlakiem przejmowanym przez nowotwory w celu tłumienia kontroli immunologicznej. Normalną funkcją PD-1, wyrażaną na powierzchni aktywowanych limfocytów T w zdrowych warunkach, jest modulowanie niepożądanych lub nadmiernych odpowiedzi immunologicznych, w tym reakcji autoimmunologicznych. PD-1 (kodowany przez gen Pdcd1) jest członkiem nadrodziny immunoglobulin (Ig) powiązanym z klastrem różnicowania 28 (CD28) i cytotoksycznym białkiem związanym z limfocytami T 4 (CTLA-4), który, jak wykazano, negatywnie reguluje receptor antygenu sygnalizacja po włączeniu jej ligandów (PD L1 i/lub PD-L2).

Ustalono strukturę mysiego PD-1. PD-1 i członkowie jej rodziny to transbłonowe glikoproteiny typu I zawierające domenę typu zmiennej Ig (typ IgV) odpowiedzialną za wiązanie ligandu i ogon cytoplazmatyczny odpowiedzialny za wiązanie cząsteczek sygnalizacyjnych. Ogon cytoplazmatyczny PD-1 zawiera 2 motywy sygnalizacyjne oparte na tyrozynie, motyw hamowania oparty na immunoreceptorze tyrozyny i motyw przełączający oparty na immunoreceptorze tyrozyny. Po stymulacji komórek T PD-1 rekrutuje fosfatazy tyrozynowe, SHP-1 i SHP-2, do motywu przełączającego immunoreceptora opartego na tyrozynie w ogonie cytoplazmatycznym, co prowadzi do defosforylacji cząsteczek efektorowych, takich jak CD3 zeta (CD3ζ), kinaza białkowa C-theta (PKCθ) i kinaza białkowa związana z łańcuchem zeta (ZAP70), które biorą udział w kaskadzie sygnalizacyjnej komórek T CD3. Mechanizm, dzięki któremu PD-1 zmniejsza odpowiedź komórek T, jest podobny do CTLA-4, ale różni się od niego, ponieważ obie cząsteczki regulują nakładający się zestaw białek sygnalizacyjnych. W konsekwencji szlak PD1/PD-L1 jest atrakcyjnym celem interwencji terapeutycznej w przypadku raka przewodu zbiorczego i raka rdzeniastego nerek.

Enfortumab Vedotin Nectin-4 to białko transbłonowe typu I o masie 66 kDa, należące do rodziny cząsteczek adhezyjnych Nectin. Składa się z ECD zawierającego 3 subdomeny Ig-podobne, helisę transbłonową i region wewnątrzkomórkowy. Uważa się, że nektyny pośredniczą w niezależnej od Ca2+ adhezji komórka-komórka poprzez zarówno homofilne, jak i heterofilne interakcje trans na połączeniach przylegających, gdzie mogą rekrutować kadheryny i modulować rearanżacje cytoszkieletu. Identyczność sekwencji Nectin-4 z innymi członkami rodziny Nectin jest niska i waha się od 25% do 30% w ECD.

3 subdomeny Ig-podobne w ECD Nectin-4 oznaczono jako V, C1 i C2. Domena C1 jest odpowiedzialna za oddziaływanie cisplatyny (homodimeryzacja), podczas gdy domeny V większości cząsteczek nektyny przyczyniają się do interakcji trans i adhezji komórka-komórka.

Nektyna-4 została pierwotnie zidentyfikowana metodą bioinformatyki i sklonowana z ludzkiej tchawicy. U ludzi Nektyna-4 ulega zwykle ekspresji w keratynocytach skóry, gruczołach potowych, mieszkach włosowych, nabłonku przejściowym pęcherza moczowego, przewodach gruczołów ślinowych, przełyku, piersi i żołądku. Stwierdzono, że nektyna-4 jest znacznie zwiększona w raku nabłonka dróg moczowych przy użyciu hybrydyzacji subtraktywnej z supresją na puli próbek raka nabłonka dróg moczowych. Immunohistochemiczna charakterystyka ekspresji w wielu próbkach nowotworów wykazała wysoki poziom Nektyny-4 w rakach pęcherza moczowego, piersi, trzustki, płuc, jajnika i innych nowotworach.

Enfortumab Vedotin w skojarzeniu z pembrolizumabem. Połączenie inhibitorów PD-1/PD-L1 z nową terapią, taką jak EV, może poprawić wyniki leczenia pacjentów. Dane z badań przedklinicznych brentuksymabu vedotin (ADC kierowany na CD30, zawierający ten sam łącznik i ładunek MMAE co EV) wskazują na potencjał indukowania ICD, prezentacji antygenu i nacieku immunologicznego nowotworu. Wyniki te sugerują, że skutki są spowodowane MMAE. Wykazano, że leczenie brentuksymabem vedotin in vitro i w modelach przedklinicznych wywołuje objawy charakterystyczne dla ICD. ICD charakteryzuje się indukcją odpowiedzi na stres siateczki śródplazmatycznej i następczą prezentacją powierzchniową cząsteczek immunostymulujących DAMP. Te DAMP indukują wrodzoną migrację układu odpornościowego i aktywację do mikrośrodowiska nowotworu.

W oparciu o potencjalne wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej przypuszcza się, że skojarzenie EV z pembrolizumabem spowoduje poprawę odpowiedzi prowadzącej do wydłużenia PFS i OS u pacjentów z rakiem przewodu zbiorczego i rakiem rdzeniastym nerki przy minimalnym nakładaniu się toksyczności obu leków.

UZASADNIENIE BADANIA I WYBRANEJ POPULACJI Niejasnokomórkowy rak nerkowokomórkowy (nccRCC) obejmuje kilka rzadkich i słabo opisanych chorób. Wśród nich rak rdzeniasty nerki (RMNC) stanowi mniej niż 0,5%, a rak przewodu zbiorczego (CDC) stanowi 1% wszystkich raków nerkowokomórkowych. Obydwa charakteryzują się agresywnym zachowaniem klinicznym i szczególnie złym rokowaniem. Obydwa nowotwory są niedostatecznie reprezentowane w prospektywnych randomizowanych badaniach obejmujących głównie histotyp jasnokomórkowy. Dlatego nie określono jeszcze standardu leczenia tych rzadkich i agresywnych histologii. Na podstawie danych z małego badania II fazy, w którym odpowiedzi wyniosły 23%, częściej stosowaną terapią pierwszego rzutu w obu przypadkach jest chemioterapia cytotoksyczna na bazie platyny, która ma zdolność kontrolowania choroby, ale tylko przez ograniczony czas. Niedawno w prospektywnym badaniu BONSAI osiągnięto główny punkt końcowy, wykazując zachęcającą skuteczność kabozantynibu w pierwszej linii z obiektywną odpowiedzią (ORR) wynoszącą 35% u 25 pacjentów z przerzutowym CDC (mCDC). Inhibitory punktów kontrolnych odporności (ICI), takie jak pembrolizumab w skojarzeniu z inhibitorami kinazy tyrozynowej, są obecnie zalecane jako standardowe opcje leczenia raka jasnokomórkowego nerki ze względu na istotne wyniki w zakresie aktywności przeciwnowotworowej i całkowitego przeżycia (OS). W literaturze opisano przypadki doskonałej odpowiedzi na ICI także u wcześniej leczonych pacjentów z mCDC. Enfortumab Vedotin wykazywał zachęcającą aktywność w przypadku różnych typów nowotworów, a w połączeniu z pembrolizumabem zapewniał istotne wyniki w zakresie ORR i PFS. Niedawno w badaniu EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545) skojarzenie EV i pembrolizumabu wykazało radykalną poprawę ORR u pacjentów z miejscowo zaawansowanym i przerzutowym rakiem nabłonka dróg moczowych niekwalifikujących się do leczenia cisplatyną, przy wstępnym ORR wynoszącym 73% (95). % CI: 58, 85) niezależnie od poziomu ekspresji PD-L1.

Ze względu na mechanizm działania Enfortumabu Vedotin, ekspresja NECTIN-4 w CDC jest analizowana w badaniu CICERONE (NCT05372302). Niepublikowane wyniki tego badania wskazują, że NECTIN-4 ulega ekspresji w 30% tkanki CDC. Co więcej, biologia CDC i raka cewki moczowej jest podobna, co potwierdza ekspresję NECTIN-4 w tej sierocej chorobie i aktywność EV.

W oparciu o zachęcające dane dotyczące stosowania ICI w leczeniu raka jasnokomórkowego nerki badacze stawiają hipotezę, że w przypadku tych histotypów użyteczna może być głębsza ocena działania leków działających na układ odpornościowy w połączeniu z koniugatem przeciwciało-lek (ADC).

PLANOWANE BADANIA BIOMARKEROWE Analiza biomarkerów ma charakter eksploracyjny i zostanie przeprowadzona retrospektywnie po zakończeniu analizy badania głównego. Ocena tkanek obejmie identyfikację mutacji somatycznych w CDC i ocenę obciążenia mutacyjnego za pomocą zogniskowanej analizy egzomu, a także identyfikację fuzji transkryptów za pomocą sekwencjonowania RNA.

Osocze i żywe komórki jednojądrzaste krwi obwodowej (PBMC) zostaną wyizolowane i przechowywane zamrożone do późniejszej analizy. PBMC będą badane pod kątem profilu komórek odpornościowych za pomocą wielobarwnej cytofluorymetrii (w tym częstotliwości i stanu aktywacji podzbiorów komórek przeciwnowotworowych i immunosupresyjnych, zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej), w powiązaniu z profilowaniem ekspresji genów i analizą Cibersort w celu oceny stanu aktywacji podzbiorów komórek odpornościowych .