Pembrolizumab plus Enfortumab vedotin při karcinomu sběrného kanálku a ledvinového medulárního karcinomu (REPRINT)

POZADÍ Pembrolizumab je silná humanizovaná monoklonální protilátka (mAb) imunoglobulinu G4 (IgG4) s vysokou specifitou vazby na receptor programované buněčné smrti 1 (PD 1), čímž inhibuje jeho interakci s ligandem programované buněčné smrti 1 (PD-L1) a programovaným ligand buněčné smrti 2 (PD-L2). Na základě předklinických údajů in vitro má pembrolizumab vysokou afinitu a silnou aktivitu blokující receptor pro PD 1. Pembrolizumab má přijatelný předklinický bezpečnostní profil a je v klinickém vývoji jako intravenózní (IV) imunoterapie pro pokročilé malignity. Keytruda® (pembrolizumab) je indikován k léčbě pacientů v řadě indikací kvůli svému mechanismu účinku vázat PD-1 receptor na T buňce. Další podrobnosti o specifických indikacích naleznete v brožuře pro zkoušejícího (IB).

Enfortumab Vedotin (EV) je ADC skládající se z plně lidské anti-nektin-4 IgG1 kappa mAb konjugované s malou molekulou látky narušující mikrotubuly, MMAE, prostřednictvím proteázou štěpitelného maleimidokaproyl vc linkeru. Konjugace probíhá na cysteinových zbytcích, které obsahují meziřetězcové disulfidové vazby protilátky, za vzniku produktu s poměrem léčiva k protilátce přibližně 3:8.

EV se váže na V doménu proteinu Nectin-4. V předpokládaném mechanismu účinku se lék váže na protein Nectin-4 na buněčném povrchu a je internalizován, což způsobuje proteolytické štěpení vc linkeru a intracelulární uvolňování MMAE. Volný MMAE následně narušuje polymeraci tubulinu a vede k mitotické zástavě.

FARMACEUTICKÉ A TERAPEUTICKÉ POZADÍ

pembrolizumab. Důležitost intaktní funkce imunitního dozoru při kontrole růstu neoplastických transformací je známá po desetiletí. Hromadné důkazy ukazují korelaci mezi nádorem infiltrujícími lymfocyty v rakovinné tkáni a příznivou prognózou u různých malignit. Zejména přítomnost CD8+ T-buněk a poměr CD8+ efektorových T-buněk/FoxP3+ regulačních T-buněk (T-regs) koreluje se zlepšenou prognózou a dlouhodobým přežitím u solidních malignit, jako jsou ovariální, kolorektální a pankreatické rakovina; hepatocelulární karcinom; maligní melanom; a renální buněčný karcinom. Nádor infiltrující lymfocyty mohou být expandovány ex vivo a reinfundovány, což indukuje trvalé objektivní nádorové odpovědi u rakoviny, jako je melanom.

Interakce PD-1 receptor-ligand je hlavní cestou unesenou nádory k potlačení imunitní kontroly. Normální funkcí PD-1, exprimovaného na buněčném povrchu aktivovaných T buněk za zdravých podmínek, je down-modulovat nežádoucí nebo nadměrné imunitní reakce, včetně autoimunitních reakcí. PD-1 (kódovaný genem Pdcd1) je členem superrodiny imunoglobulinů (Ig) související se shlukem diferenciace 28 (CD28) a cytotoxickým proteinem asociovaným s T-lymfocyty 4 (CTLA-4), u kterého bylo prokázáno, že negativně reguluje antigenní receptor signalizace při zapojení svých ligandů (PD L1 a/nebo PD-L2).

Struktura myšího PD-1 byla vyřešena. PD-1 a členové jeho rodiny jsou transmembránové glykoproteiny typu I obsahující doménu variabilního typu Ig (typ IgV) odpovědnou za vazbu ligandu a cytoplazmatický konec odpovědný za vazbu signálních molekul. Cytoplazmatický konec PD-1 obsahuje 2 signální motivy na bázi tyrosinu, inhibiční motiv na bázi tyrosinu imunoreceptoru a motiv přepínače na bázi tyrosinu imunoreceptoru. Po stimulaci T-buněk PD-1 rekrutuje tyrosin fosfatázy, SHP-1 a SHP-2, na imunoreceptorový tyrosinový přepínací motiv v rámci svého cytoplazmatického konce, což vede k defosforylaci efektorových molekul, jako je CD3 zeta (CD3ζ), protein kináza C-theta (PKCθ) a protein kináza spojená s řetězcem zeta (ZAP70), které se účastní signální kaskády CD3 T-buněk. Mechanismus, kterým PD-1 down-moduluje odpovědi T buněk, je podobný, ale odlišný od mechanismu CTLA-4, protože obě molekuly regulují překrývající se sadu signálních proteinů. V důsledku toho je dráha PD 1/PD-L1 atraktivním cílem pro terapeutickou intervenci u karcinomu sběrného kanálku a ledvinového medulárního karcinomu.

Enfortumab Vedotin Nectin-4 je 66 kDa transmembránový protein typu I, který patří do rodiny adhezních molekul Nectin. Skládá se z ECD obsahující 3 Ig-podobné subdomény, transmembránovou šroubovici a intracelulární oblast. Předpokládá se, že nektiny zprostředkovávají adhezi mezi buňkami nezávislou na Ca2+ prostřednictvím homofilních i heterofilních trans-interakcí na spojích adherentů, kde mohou získávat kadheriny a modulovat přestavby cytoskeletu. Sekvenční identita Nectinu-4 s ostatními členy rodiny Nectinů je nízká a pohybuje se v ECD od 25 % do 30 %.

3 Ig-podobné subdomény v ECD nektinu-4 jsou označeny V, C1 a C2. C1 doména je zodpovědná za interakci s cisplatinou (homodimerizaci), zatímco V domény většiny molekul nektinu přispívají k trans-interakci a adhezi buňka-buňka.

Nektin-4 byl původně identifikován bioinformatiky a klonován z lidské průdušnice. U lidí je nektin-4 normálně exprimován v keratinocytech kůže, potních žlázách, vlasových folikulech, přechodném epitelu močového měchýře, kanálcích slinných žláz, jícnu, prsu a žaludku. Nektin-4 byl identifikován jako výrazně upregulovaný u uroteliálního karcinomu pomocí supresní subtraktivní hybridizace na poolu vzorků uroteliálního karcinomu. Imunohistochemická charakterizace exprese ve vzorcích mnoha nádorů prokázala vysoké hladiny nektinu-4 u rakoviny močového měchýře, prsu, slinivky, plic, vaječníků a dalších rakovin.

Enfortumab Vedotin v kombinaci s pembrolizumabem. Kombinace inhibitorů PD-1/PD-L1 s novou terapií, jako je EV, může zlepšit výsledky pacientů. Údaje z preklinických studií brentuximab vedotinu (CD30-řízený ADC obsahující stejný linker a užitečné zatížení MMAE jako EV) ukazují potenciál indukovat ICD, prezentaci antigenu a imunitní infiltraci nádoru. Tyto výsledky naznačují, že účinky jsou způsobeny MMAE. Bylo prokázáno, že léčba brentuximab vedotinem in vitro a na preklinických modelech vyvolává charakteristické znaky ICD. ICD je charakterizována indukcí stresové reakce endoplazmatického retikula a následnou povrchovou prezentací imunostimulačních molekul DAMPs. Tyto DAMP indukují vrozenou imunitní migraci a aktivaci do mikroprostředí nádoru.

Na základě potenciálního posílení imunitní odpovědi se předpokládá, že kombinace EV s pembrolizumabem povede ke zlepšení odpovědi vedoucí k prodloužené PFS a OS u pacientů s karcinomem sběrného kanálku a ledvinovým medulárním karcinomem s minimální překrývající se toxicitou mezi těmito 2 látkami.

ODŮVODNĚNÍ ZKOUŠKY A VYBRANÉ POPULACE Non-clear cell renal cell carcinomas (nccRCC) zahrnují několik vzácných a nedostatečně popsaných onemocnění. Mezi nimi ledvinový medulární karcinom (RMNC) představuje méně než 0,5 % a karcinom sběrného kanálku (CDC) představuje 1 % všech renálních karcinomů. Oba se vyznačují agresivním klinickým chováním a zvláště špatnou prognózou. Oba nádory jsou nedostatečně zastoupeny v prospektivních randomizovaných studiích převážně zahrnujících histotyp z jasných buněk. Proto dosud nebyl definován standard léčby těchto vzácných a agresivních histologií. Na základě údajů z malé studie fáze II s odpověďmi 23 % je v obou případech více používanou terapií první linie cytotoxická chemoterapie na bázi platiny, která má schopnost kontrolovat onemocnění, ale pouze po omezenou dobu. V nedávné době prospektivní studie BONSAI splnila svůj primární cíl a prokázala povzbudivou účinnost cabozantinibu v první linii s objektivní odpovědí (ORR) 35 % u 25 pacientů s metastatickým CDC (mCDC). Inhibitory imunitního kontrolního bodu (ICI), jako je Pembrolizumab v kombinaci s inhibitory tyrosinkinázy, jsou nyní doporučovány jako standardní možnosti péče pro karcinom ledviny z jasných buněk kvůli relevantním výsledkům z hlediska protinádorové aktivity a celkového přežití (OS). Případy vynikající odpovědi na ICI jsou popsány v literatuře také u dříve léčených pacientů s mCDC. Enfortumab Vedotin vykazoval povzbudivou aktivitu u různých typů nádorů a v kombinaci s pembrolizumabem vykazoval relevantní výsledky z hlediska ORR a PFS. Nedávno kombinace EV a pembrolizumabu ve studii EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545) prokázala dramatické zlepšení ORR u pacientů nezpůsobilých pro cisplatinu s lokálně pokročilým a metastatickým uroteliálním karcinomem, s předběžným ORR 73 % (95 % CI: 58, 85) bez ohledu na úroveň exprese PD-L1.

Vzhledem k mechanismu účinku Enfortumab Vedotin je exprese NECTIN-4 v CDC analyzována ve studii CICERONE (NCT05372302). Nepublikované výsledky této studie uvádějí, že NECTIN-4 je exprimován ve 30 % tkáně CDC. Kromě toho je biologie CDC a uroteliálního karcinomu podobná, což podporuje expresi NECTIN-4 u tohoto vzácného onemocnění a aktivitu EV.

Na základě povzbudivých údajů týkajících se použití ICI u jasnobuněčného renálního karcinomu vědci předpokládají, že u těchto histotypů může být užitečné hlouběji vyhodnotit účinek léků, které působí na imunitní systém v kombinaci s konjugátem protilátka-lék (ADC).

PLÁNOVANÝ PRŮZKUMNÝ VÝZKUM BIOMARKERŮ Analýza biomarkerů je svou povahou průzkumná a bude provedena retrospektivně po dokončení analýzy hlavní studie. Hodnocení tkání bude zahrnovat identifikaci somatických mutací v CDC a hodnocení mutační zátěže cílenou exomovou analýzou, stejně jako identifikaci fúzí transkriptů pomocí sekvenování RNA.

Plazma a životaschopné mononukleární buňky periferní krve (PBMC) budou izolovány a skladovány zmrazené pro následnou analýzu. PBMC budou studovány na profil imunitních buněk pomocí vícebarevné cytofluorimetrie (včetně frekvence a stavu aktivace protinádorových a imunosupresivních buněčných podskupin vrozené i adaptivní imunity), spojené s profilováním genové exprese a analýzou Cibersort pro posouzení stavu aktivace podskupin imunitních buněk .