Pembrolizumab plus Enfortumab Vedotin bei Sammelgangs- und Nierenmarkkarzinomen (REPRINT)

HINTERGRUND Pembrolizumab ist ein potenter humanisierter monoklonaler Immunglobulin G4 (IgG4)-Antikörper (mAb) mit hoher Spezifität der Bindung an den programmierten Zelltod-1-Rezeptor (PD 1), wodurch dessen Interaktion mit dem programmierten Zelltod-Liganden 1 (PD-L1) und dem programmierten Zelltod-Liganden 1 (PD-L1) gehemmt wird Zelltodligand 2 (PD-L2). Basierend auf präklinischen In-vitro-Daten weist Pembrolizumab eine hohe Affinität und starke Rezeptorblockierungsaktivität für PD 1 auf. Pembrolizumab weist ein akzeptables präklinisches Sicherheitsprofil auf und befindet sich in der klinischen Entwicklung als intravenöse (IV) Immuntherapie für fortgeschrittene maligne Erkrankungen. Keytruda® (Pembrolizumab) ist aufgrund seines Wirkmechanismus zur Bindung des PD-1-Rezeptors auf der T-Zelle für die Behandlung von Patienten in einer Reihe von Indikationen indiziert. Weitere Einzelheiten zu spezifischen Indikationen finden Sie in der Investigator-Broschüre (IB).

Enfortumab Vedotin (EV) ist ein ADC, das aus einem vollständig humanen Anti-Nectin-4-IgG1-kappa-mAb besteht, der über einen durch Protease spaltbaren Maleimidocaproyl-vc-Linker an den niedermolekularen Mikrotubuli-zerstörenden Wirkstoff MMAE konjugiert ist. Die Konjugation erfolgt an Cysteinresten, die die Disulfidbindungen des Antikörpers zwischen den Ketten bilden, um ein Produkt mit einem Arzneimittel-zu-Antikörper-Verhältnis von etwa 3:8 zu ergeben.

EV bindet an die V-Domäne des Nectin-4-Proteins. Beim vermuteten Wirkmechanismus bindet das Medikament an das Nectin-4-Protein auf der Zelloberfläche und wird internalisiert, was zur proteolytischen Spaltung des vc-Linkers und zur intrazellulären Freisetzung von MMAE führt. Freies MMAE stört anschließend die Tubulinpolymerisation und führt zum Mitosestillstand.

PHARMAZEUTISCHER UND THERAPEUTISCHER HINTERGRUND

Pembrolizumab. Die Bedeutung einer intakten Immunüberwachungsfunktion für die Kontrolle des Wachstums neoplastischer Veränderungen ist seit Jahrzehnten bekannt. Es häufen sich Beweise, die auf einen Zusammenhang zwischen tumorinfiltrierenden Lymphozyten im Krebsgewebe und einer günstigen Prognose bei verschiedenen bösartigen Erkrankungen hinweisen. Insbesondere das Vorhandensein von CD8+-T-Zellen und das Verhältnis von CD8+-Effektor-T-Zellen/FoxP3+-regulatorischen T-Zellen (T-regs) korrelieren mit einer verbesserten Prognose und einem langfristigen Überleben bei soliden bösartigen Erkrankungen wie Eierstock-, Darm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs Krebs; hepatozelluläres Karzinom; bösartiges Melanom; und Nierenzellkarzinom. Tumorinfiltrierende Lymphozyten können ex vivo vermehrt und reinfundiert werden, wodurch dauerhafte objektive Tumorreaktionen bei Krebsarten wie Melanomen induziert werden.

Die PD-1-Rezeptor-Ligand-Interaktion ist ein wichtiger Signalweg, der von Tumoren genutzt wird, um die Immunkontrolle zu unterdrücken. Die normale Funktion von PD-1, das unter gesunden Bedingungen auf der Zelloberfläche aktivierter T-Zellen exprimiert wird, besteht darin, unerwünschte oder übermäßige Immunreaktionen, einschließlich Autoimmunreaktionen, herunterzuregulieren. PD-1 (kodiert durch das Gen Pdcd1) ist ein Mitglied der Immunglobulin (Ig)-Superfamilie, das mit dem Differenzierungscluster 28 (CD28) und dem zytotoxischen T-Lymphozyten-assoziierten Protein 4 (CTLA-4) verwandt ist und nachweislich den Antigenrezeptor negativ reguliert Signalisierung bei Aktivierung seiner Liganden (PD L1 und/oder PD-L2).

Die Struktur von murinem PD-1 wurde aufgeklärt. PD-1 und seine Familienmitglieder sind Transmembran-Glykoproteine ​​vom Typ I, die eine Domäne vom Ig-Variablen-Typ (IgV-Typ) enthalten, die für die Ligandenbindung verantwortlich ist, und einen zytoplasmatischen Schwanz, der für die Bindung von Signalmolekülen verantwortlich ist. Der zytoplasmatische Schwanz von PD-1 enthält zwei Signalmotive auf Tyrosinbasis, ein Inhibitionsmotiv auf Immunrezeptor-Tyrosinbasis und ein Schaltmotiv auf Immunrezeptor-Tyrosinbasis. Nach der T-Zell-Stimulation rekrutiert PD-1 die Tyrosinphosphatasen SHP-1 und SHP-2 für das auf Tyrosin basierende Schaltmotiv des Immunrezeptors in seinem zytoplasmatischen Schwanz, was zur Dephosphorylierung von Effektormolekülen wie CD3-Zeta (CD3ζ) führt. Proteinkinase C-Theta (PKCθ) und Zeta-Ketten-assoziierte Proteinkinase (ZAP70), die an der CD3-T-Zell-Signalkaskade beteiligt sind. Der Mechanismus, durch den PD-1 T-Zell-Antworten heruntermoduliert, ähnelt dem von CTLA-4, unterscheidet sich jedoch von diesem, da beide Moleküle einen überlappenden Satz von Signalproteinen regulieren. Infolgedessen ist der PD 1/PD-L1-Signalweg ein attraktives Ziel für therapeutische Interventionen bei Sammelgangskarzinomen und Nierenmarkskarzinomen.

Enfortumab Vedotin Nectin-4 ist ein 66 kDa großes Typ-I-Transmembranprotein, das zur Nectin-Familie der Adhäsionsmoleküle gehört. Es besteht aus einer ECD mit drei Ig-ähnlichen Subdomänen, einer Transmembranhelix und einer intrazellulären Region. Es wird angenommen, dass Nektine die Ca2+-unabhängige Zell-Zell-Adhäsion sowohl über homophile als auch heterophile Trans-Wechselwirkungen an adhärenten Verbindungen vermitteln, wo sie Cadherine rekrutieren und Zytoskelett-Umlagerungen modulieren können. Die Sequenzidentität von Nectin-4 mit anderen Mitgliedern der Nectin-Familie ist gering und liegt im ECD zwischen 25 und 30 %.

Die 3 Ig-ähnlichen Subdomänen in der ECD von Nectin-4 werden als V, C1 und C2 bezeichnet. Die C1-Domäne ist für die Cisplatin-Interaktion (Homodimerisierung) verantwortlich, während die V-Domänen der meisten Nectin-Moleküle zur Trans-Interaktion und Zell-Zell-Adhäsion beitragen.

Nectin-4 wurde ursprünglich durch Bioinformatik identifiziert und aus der menschlichen Luftröhre geklont. Beim Menschen wird Nectin-4 normalerweise in Keratinozyten der Haut, Schweißdrüsen, Haarfollikeln, dem Übergangsepithel der Blase, den Speicheldrüsengängen, der Speiseröhre, der Brust und dem Magen exprimiert. Nectin-4 wurde bei Urothelkarzinomen durch supprimierende subtraktive Hybridisierung an einem Pool von Urothelkarzinomproben als deutlich hochreguliert identifiziert. Die immunhistochemische Charakterisierung der Expression in mehreren Tumorproben zeigte hohe Konzentrationen von Nectin-4 bei Blasen-, Brust-, Bauchspeicheldrüsen-, Lungen-, Eierstock- und anderen Krebsarten.

Enfortumab Vedotin in Kombination mit Pembrolizumab. Die Kombination von PD-1/PD-L1-Inhibitoren mit einer neuartigen Therapie wie EV könnte die Patientenergebnisse verbessern. Daten aus präklinischen Studien zu Brentuximab Vedotin (ein CD30-gesteuertes ADC, das den gleichen Linker und die gleiche MMAE-Nutzlast wie EV enthält) zeigen das Potenzial, ICD, Antigenpräsentation und Tumorimmuninfiltration zu induzieren. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Auswirkungen auf MMAE zurückzuführen sind. Es wurde gezeigt, dass die Behandlung mit Brentuximab Vedotin in vitro und in präklinischen Modellen typische ICD-Merkmale hervorruft. ICD ist durch die Induktion der Stressreaktion des endoplasmatischen Retikulums und die anschließende Oberflächenpräsentation von immunstimulierenden DAMP-Molekülen gekennzeichnet. Diese DAMPs induzieren die Migration und Aktivierung des angeborenen Immunsystems in die Mikroumgebung des Tumors.

Basierend auf der potenziellen Verstärkung der Immunantwort wird die Hypothese aufgestellt, dass die Kombination von EV mit Pembrolizumab zu einer verbesserten Reaktion führt, was zu einem verlängerten PFS und OS bei Patienten mit Sammelrohrkarzinom und Nierenmarkkarzinom mit minimalen überlappenden Toxizitäten zwischen den beiden Wirkstoffen führt.

BEGRÜNDUNG FÜR DEN VERSUCH UND AUSGEWÄHLTE BEVÖLKERUNG Nicht klarzellige Nierenzellkarzinome (nccRCC) umfassen mehrere seltene und schlecht beschriebene Krankheiten. Unter ihnen macht das Nierenmarkkarzinom (RMNC) weniger als 0,5 % und das Sammelgangskarzinom (CDC) 1 % aller Nierenzellkarzinome aus. Beide zeichnen sich durch ein aggressives klinisches Verhalten und eine besonders schlechte Prognose aus. Beide Tumoren sind in prospektiven randomisierten Studien, die überwiegend den Klarzell-Histotyp einbeziehen, unterrepräsentiert. Daher wurde noch kein Behandlungsstandard für diese seltenen und aggressiven Histologien definiert. Basierend auf den Daten einer kleinen Phase-II-Studie mit einem Ansprechen von 23 % ist die am häufigsten verwendete Erstlinientherapie in beiden Fällen eine platinbasierte zytotoxische Chemotherapie, die die Krankheit kontrollieren kann, jedoch nur für eine begrenzte Zeit. Kürzlich erreichte die prospektive BONSAI-Studie ihren primären Endpunkt und zeigte eine ermutigende Wirksamkeit von Cabozantinib in der Erstlinientherapie mit einem objektiven Ansprechen (ORR) von 35 % bei 25 Patienten mit metastasiertem CDC (mCDC). Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) wie Pembrolizumab in Kombination mit Tyrosinkinase-Inhibitoren werden aufgrund der relevanten Ergebnisse hinsichtlich der Antitumoraktivität und des Gesamtüberlebens (OS) mittlerweile als Standardoptionen für klarzelliges Nierenzellkarzinom empfohlen. In der Literatur wird über Fälle von ausgezeichnetem Ansprechen auf ICI auch bei vorbehandelten mCDC-Patienten berichtet. Enfortumab Vedotin zeigte eine ermutigende Aktivität bei verschiedenen Tumortypen und zeigte in Kombination mit Pembrolizumab relevante Ergebnisse hinsichtlich ORR und PFS. In jüngerer Zeit hat die Kombination von EV und Pembrolizumab in der Studie EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545) eine dramatische Verbesserung der ORR bei Cisplatin-ungeeigneten Patienten mit lokal fortgeschrittenem und metastasiertem Urothelkarzinom gezeigt, mit einer vorläufigen ORR von 73 % (95). % CI: 58, 85) unabhängig vom PD-L1-Expressionsniveau.

Aufgrund des Wirkmechanismus von Enfortumab Vedotin wird die Expression von NECTIN-4 in CDC in der CICERONE-Studie (NCT05372302) analysiert. Unveröffentlichte Ergebnisse dieser Studie besagen, dass NECTIN-4 in 30 % des CDC-Gewebes exprimiert wird. Darüber hinaus ist die Biologie von CDC und Urothelkarzinom ähnlich, was die Expression von NECTIN-4 bei dieser seltenen Krankheit und die Aktivität von EV unterstützt.

Basierend auf den ermutigenden Daten zum Einsatz von ICI beim klarzelligen Nierenzellkarzinom gehen die Forscher davon aus, dass es bei diesen Histotypen sinnvoll sein könnte, die Wirkung von Arzneimitteln, die auf das Immunsystem wirken, in Kombination mit Antikörper-Wirkstoff-Konjugat genauer zu bewerten (ADC).

GEPLANTE EXPLORATORISCHE BIOMARKER-FORSCHUNG Die Analyse von Biomarkern ist von Natur aus explorativ und wird retrospektiv nach Abschluss der Hauptstudienanalyse durchgeführt. Zu den Gewebebewertungen gehören die Identifizierung somatischer Mutationen in CDC und die Bewertung der Mutationslast durch gezielte Exomanalyse sowie die Identifizierung von Transkriptfusionen durch RNA-Sequenzierung.

Plasma und lebensfähige mononukleäre Zellen des peripheren Blutes (PBMC) werden isoliert und für die anschließende Analyse eingefroren gelagert. Das Immunzellprofil von PBMC wird mittels mehrfarbiger Zytofluorimetrie untersucht (einschließlich Häufigkeit und Aktivierungszustand von Antitumor- und immunsuppressiven Zelluntergruppen sowohl der angeborenen als auch der adaptiven Immunität), verbunden mit Genexpressionsprofilen und Cibersort-Analyse zur Beurteilung des Aktivierungszustands der Immunzelluntergruppen .