Pembrolizumab 加 Enfortumab Vedotin 治疗集合管和肾髓样癌 (REPRINT)

背景 Pembrolizumab 是一种有效的人源化免疫球蛋白 G4 (IgG4) 单克隆抗体 (mAb)，具有与程序性细胞死亡 1 (PD 1) 受体高度结合的特异性，从而抑制其与程序性细胞死亡配体 1 (PD-L1) 的相互作用，并抑制程序性细胞死亡配体 1 (PD-L1) 的相互作用。细胞死亡配体 2 (PD-L2)。 根据临床前体外数据，pembrolizumab 对 PD 1 具有高亲和力和有效的受体阻断活性。Pembrolizumab 具有可接受的临床前安全性，目前正处于临床开发阶段，作为晚期恶性肿瘤的静脉 (IV) 免疫疗法。 Keytruda®（pembrolizumab）因其结合 T 细胞上的 PD-1 受体的作用机制而适用于治疗多种适应症的患者。 有关具体适应症的更多详细信息，请参阅研究者手册 (IB)。

Enfortumab Vedotin (EV) 是一种 ADC，由全人源抗 Nectin-4 IgG1 kappa mAb 组成，通过蛋白酶可裂解的马来酰亚胺己酰 vc 连接子与小分子微管破坏剂 MMAE 缀合。 缀合发生在包含抗体链间二硫键的半胱氨酸残基上，产生药物与抗体比例约为 3:8 的产物。

EV 与 Nectin-4 蛋白的 V 结构域结合。 在推测的作用机制中，药物与细胞表面的 Nectin-4 蛋白结合并被内化，引起 vc 连接子的蛋白水解裂解和 MMAE 的细胞内释放。 游离的 MMAE 随后破坏微管蛋白聚合并导致有丝分裂停滞。

药物和治疗背景

帕博利珠单抗。 完整的免疫监视功能在控制肿瘤转化生长方面的重要性几十年来一直为人所知。 越来越多的证据表明癌组织中的肿瘤浸润淋巴细胞与各种恶性肿瘤的良好预后之间存在相关性。 特别是，CD8+ T 细胞的存在以及 CD8+ 效应 T 细胞/FoxP3+ 调节性 T 细胞 (T-reg) 的比率与实体恶性肿瘤（如卵巢癌、结直肠癌和胰腺癌）的预后改善和长期生存相关。癌症;肝细胞癌；恶性黑色素瘤；和肾细胞癌。 肿瘤浸润淋巴细胞可以离体扩增并回输，从而在黑色素瘤等癌症中诱导持久的客观肿瘤反应。

PD-1受体-配体相互作用是肿瘤劫持以抑制免疫控制的主要途径。 PD-1 在健康条件下表达于活化 T 细胞的细胞表面，其正常功能是下调不需要或过度的免疫反应，包括自身免疫反应。 PD-1（由基因 Pdcd1 编码）是一种免疫球蛋白 (Ig) 超家族成员，与分化簇 28 (CD28) 和细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4 (CTLA-4) 相关，已被证明可以负调节抗原受体与其配体（PD L1 和/或 PD-L2）结合后发出信号。

小鼠PD-1的结构已被解析。 PD-1 及其家族成员是 I 型跨膜糖蛋白，含有负责配体结合的 Ig 可变型（IgV 型）结构域和负责信号分子结合的细胞质尾部。 PD-1的细胞质尾部包含2个基于酪氨酸的信号基序、一个基于免疫受体酪氨酸的抑制基序和一个基于免疫受体酪氨酸的开关基序。 T 细胞刺激后，PD-1 将酪氨酸磷酸酶、SHP-1 和 SHP-2 招募到其细胞质尾部内基于酪氨酸的免疫受体开关基序，导致效应分子去磷酸化，例如 CD3 zeta (CD3z)、蛋白激酶 C-theta (PKCθ) 和 zeta 链相关蛋白激酶 (ZAP70)，参与 CD3 T 细胞信号级联。 PD-1 下调 T 细胞反应的机制与 CTLA-4 相似但又不同，因为这两种分子都调节一组重叠的信号蛋白。 因此，PD 1/PD-L1 通路是集合管癌和肾髓质癌治疗干预的一个有吸引力的靶点。

Enfortumab Vedotin Nectin-4 是一种 66 kDa I 型跨膜蛋白，属于粘附分子 Nectin 家族。 它由包含 3 个 Ig 样子结构域的 ECD、一个跨膜螺旋和一个细胞内区域组成。 Nectin被认为通过粘附连接处的亲同性和异嗜反式相互作用介导不依赖Ca2+的细胞粘附，在粘附连接处它们可以募集钙粘蛋白并调节细胞骨架重排。 Nectin-4 与 ECD 中其他 Nectin 家族成员的序列同一性较低，范围为 25% 至 30%。

Nectin-4 ECD 中的 3 个 Ig 样子结构域被指定为 V、C1 和 C2。 C1 结构域负责顺铂相互作用（同二聚化），而大多数 Nectin 分子的 V 结构域有助于反式相互作用和细胞间粘附。

Nectin-4最初是通过生物信息学鉴定并从人类气管中克隆出来的。 在人类中，Nectin-4 通常在皮肤、汗腺、毛囊、膀胱移行上皮、唾液腺导管、食道、乳房和胃的角质形成细胞中表达。 通过对一组尿路上皮癌样本进行抑制消减杂交，Nectin-4 被鉴定为在尿路上皮癌中显着上调。 多个肿瘤标本中表达的免疫组织化学特征表明，膀胱癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌和其他癌症中 Nectin-4 水平较高。

Enfortumab Vedotin 与 Pembrolizumab 联用。 将 PD-1/PD-L1 抑制剂与 EV 等新型疗法相结合，可能会改善患者的治疗效果。 brentuximab vedotin（一种 CD30 导向的 ADC，包含与 EV 相同的接头和 MMAE 有效负载）的临床前研究数据显示了诱导 ICD、抗原呈递和肿瘤免疫浸润的潜力。 这些结果表明该影响是由于 MMAE 造成的。 在体外和临床前模型中，brentuximab vedotin 治疗已被证明可诱发 ICD 特征。 ICD 的特点是诱导内质网应激反应以及随后 DAMP 免疫刺激分子的表面呈现。 这些 DAMP 诱导先天免疫迁移并激活到肿瘤微环境中。

基于免疫反应的潜在增强作用，推测 EV 与派姆单抗联合使用将改善反应，从而延长集合管癌和肾髓质癌患者的无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS)，同时两种药物之间的重叠毒性最小。

试验和选定人群的基本原理 非透明细胞肾细胞癌 (nccRCC) 包括几种罕见且描述较少的疾病。 其中，肾髓样癌 (RMNC) 占所有肾细胞癌的不到 0.5%，集合管癌 (CDC) 占所有肾细胞癌的 1%。 两者的特点都是侵袭性的临床行为和特别不良的预后。 这两种肿瘤在主要包括透明细胞组织型的前瞻性随机试验中代表性不足。 因此，这些罕见且侵袭性组织学的治疗标准尚未确定。 根据一项反应率为 23% 的小型 II 期研究的数据，这两种情况中使用较多的一线疗法是铂类细胞毒性化疗，它能够控制疾病，但只能持续有限的时间。 最近，前瞻性 BONSAI 试验达到了其主要终点，显示卡博替尼一线治疗的疗效令人鼓舞，在 25 名转移性 CDC (mCDC) 患者中客观缓解 (ORR) 为 35%。 由于抗肿瘤活性和总生存期 (OS) 方面的相关结果，免疫检查点抑制剂 (ICI)，例如派姆单抗与酪氨酸激酶抑制剂联合使用，现在被推荐作为透明细胞肾细胞癌的标准护理选择。 文献中也报道了既往接受过治疗的 mCDC 患者对 ICI 反应良好的病例。 Enfortumab Vedotin 在不同肿瘤类型中显示出令人鼓舞的活性，并且与派姆单抗 (pembrolizumab) 联合使用时，在 ORR 和 PFS 方面显示出相关结果。 最近，EV-103/KEYNOTE-869 (NCT03288545) 研究中的 EV 和派姆单抗组合已证明，不适合接受顺铂治疗的局部晚期和转移性尿路上皮癌患者的 ORR 显着改善，初步 ORR 为 73%（95 % CI: 58, 85)，无论 PD-L1 表达水平如何。

由于 Enfortumab Vedotin 的作用机制，CICERONE 试验 (NCT05372302) 正在分析 CDC 中 NECTIN-4 的表达。 该试验未发表的结果表明，NECTIN-4 在 30% 的 CDC 组织中表达。 此外，CDC 和尿路上皮癌的生物学相似，这支持了 NECTIN-4 在这种罕见疾病中的表达以及 EV 的活性。

基于有关在透明细胞肾细胞癌中使用 ICI 的令人鼓舞的数据，研究人员推测，在这些组织型中，更深入地评估作用于免疫系统的药物与抗体-药物缀合物的组合的作用可能是有用的（ADC）。

计划的探索性生物标志物研究生物标志物的分析本质上是探索性的，将在主要研究分析完成后回顾性地进行。 组织评估将包括 CDC 中体细胞突变的鉴定、通过重点外显子组分析评估突变负荷，以及通过 RNA 测序鉴定转录融合体。

血浆和活的外周血单核细胞 (PBMC) 将被分离并冷冻保存以供后续分析。 将通过多色细胞荧光测定法（包括先天免疫和适应性免疫的抗肿瘤和免疫抑制细胞亚群的频率和激活状态）研究 PBMC 的免疫细胞谱，并与基因表达谱和 Cibersort 分析相关联，以评估免疫细胞亚群的激活状态。