Förstå riskfaktorer för progressiv kronisk njursjukdom i Malawi

Bakgrund:

Prevalensen av CKD ökar snabbast i Afrika söder om Sahara (aktuella uppskattningar 13-15%), där hälsosystemen är minst utrustade för att hantera det (1-7). Malawi har bara en nefrolog för en befolkning på över 19 miljoner och njurersättningsterapi (KRT), som förbrukar oproportionerliga sjukvårdsutgifter, är fortfarande extremt begränsad (8,9).

Historiskt har det funnits otillräckliga data om CKD i LMICs på grund av svårigheter att få tillgång till diagnostik och osäkerhet om de mest lämpliga kontextspecifika metoderna för att uppskatta njurfunktionen (10).

Ny forskning av gruppen African Research on Kidney Disease (ARK) som använder uppmätt GFR har visat att tidigare kreatininbaserade uppskattningar signifikant underskattade CKD-bördan i många afrikanska länder; i Malawi prevalens av eGFR <90ml/min/1,73m2 kan vara 51 % och eGFR <60ml/min/1,73m2 så hög som 11,9 % (6).

CKD har många orsaker, som påverkar de folkhälsostrategier som krävs för att hantera det; dock förblir uppgifter om dess underliggande orsaker i Malawi och andra länder i låginkomstländer begränsade.

Tvärsnittsdata tyder på att risken är större hos äldre personer med andra LTC (t. hypertoni, HIV), men andra orsaker saknas (11-14). Ingen longitudinell forskning har utförts i Malawi för att undersöka inverkan av traditionella och icke-traditionella riskfaktorer på CKD-utveckling och progression.

Bevis om proteinuri i Malawi är också sparsamt, en välkänd prediktor för progressiv njursjukdom, kardiovaskulär morbiditet och mortalitet (15-17) och ett terapeutiskt mål för läkemedel som mildrar progression (18-22).

Tidig upptäckt och förebyggande av CKD och dess riskfaktorer, integrerade med andra LTC, är avgörande för att kostnadseffektivt förbättra hälsoresultaten inom tillgängliga resurser, vilket erkänns av Malawis regerings nationella handlingsplan för NCDs (23-25). För att vägleda detta behövs mer forskning om riskfaktorer för utveckling och progression av kronisk njursjukdom i denna miljö, och om strategier för tidig upptäckt och förebyggande och som effektivt kan integreras med folkhälsoplaner för andra LTC, utan att behöva förlita sig på specialist-nefrologiinput. .

Syfte och mål:

Det övergripande arbetspaketet har tre huvudsakliga syften:

Syfte 1: Fastställ (a) dödligheten i samband med CKD och (b) de riskfaktorer som driver utvecklingen och progressionen hos vuxna i Malawi

Syfte 2: Undersöka effekterna av olika modeller för att integrera screening- och förebyggande strategier för CKD och dess riskfaktorer i hälsotjänster för andra LTC i LMICs.

Mål 3: Utvärdera kvalitativt genomförbarheten och acceptansen av olika potentiella modeller för att integrera CKD-screening och förebyggande strategier med olika intressentgrupper i sjukvården för högriskpatientgrupper i Malawi

Det arbete som beskrivs här avser observationsforskning som syftar till att adressera Mål 1. De specifika målen inom Mål 1 är följande:

Mål 1, Mål 1:

Hos vuxna i Malawi i åldern ≥18 år som bor i MEIRU:s landsbygds-+/- stadsbefolkningskohorter, undersök sambandet mellan baslinje njurfunktion och dödlighetsutfall (specifika för alla orsaker och orsaker)

Mål 1, Mål 2:

För vuxna i åldern ≥18 år som bor i MEIRU:s landsbygds- och stadsbefolkningskohorter, bestämma riskfaktorer förknippade med utveckling av nedsatt njurfunktion

Mål 1, Mål 3:

För vuxna i åldern ≥18 år som bor i MEIRU:s landsbygds- och stadsbefolkningskohorter, bestämma riskfaktorer förknippade med progression av nedsatt njurfunktion

Planerade metoder för mål 1:

Det föreslagna arbetet för mål 1 är kapslat inom MEIRU landsbygds (Karonga HDSS) och urbana (område 25, Lilongwe) öppna, befolkningsbaserade kohorter. Dessa nationellt representativa kohortpopulationer (n>50 000 vuxna ≥15 år) är belägna i 135 km2 av jordbruks- och fiskesamhällen på landsbygden i norra Malawi och en township i huvudstaden. Befolkningsövervakningen inkluderar redan årliga folkräkningar; registrering av födslar, dödsfall och migration, sociodemografiska data och hiv-testning. Detta pågår i landsbygdskohorten sedan 2002 och påbörjades i stadskohorten 2022.26 För alla dödsfall används ett standardiserat WHO-verktyg för verbal obduktion (VA) för att fastställa dödsorsaken.

I båda miljöerna genomfördes en omfattande NCD-undersökning 2013-2016. Den för närvarande pågående undersökningen Healthy Lives Malawi (HLM) håller på att kartlägga långsiktiga tillstånd (LTC) i dessa populationer. Tillgängliga data från dessa två undersökningar inkluderar hushåll (SES, geolocatorer), intervju (demografi, livsstilsfaktorer, klinisk historia (tidigare diagnos, screening och mediciner för kroniska tillstånd), undersökning och åtgärder (antropometri, blodtryck, handgreppsstyrka, perifer artär åtgärder) och biologisk provtagning (serum-, plasma- och helblodsprover lagrade vid -80 Celsius och annat biologiskt material).

Mål 1, mål 1

• Undersök sambandet mellan baslinje njurfunktion och dödlighetsutfall (all orsak och orsaksspecifik) hos vuxna i Malawi. Studiedesign
• Överlevnadsanalys med hjälp av sekundära data Studiepopulation
• Vuxna i åldern ≥18 år som bor inom de demografiska övervakningsområdena (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe beroende på tillgängligheten av longitudinella data för stadsområdet), som deltog i 2013-16 NCD-undersökningen Tillvägagångssätt och metoder
• eGFRcreat och eGFRcystC kommer att beräknas för vuxna som bor på landsbygden (+/- urban) som har fått serumkreatinin (uppskattat n≥5000) +/- cystatin C (uppskattat n≥2500) testade på historiska serumprover som samlats in under deras deltagande i NCD-undersökningen 2013-16, och för vilka longitudinella demografiska övervakningsdata finns tillgängliga
• Befintliga sociodemografiska data och komorbiditetsdata kommer att finnas tillgängliga för dessa individer
• Befintliga dödlighetsdata (läkare tilldelad dödsorsak från verbala obduktionsrapporter) kommer att analyseras för vuxna i olika baslinje-eGFR-kategorier
• Deltagare kommer att inkluderas fram till sista uppföljningspunkten

Syfte 1, mål 2 - Undersöka riskfaktorer för utveckling av nedsatt njurfunktion hos vuxna i Malawi

Studera design

• Retrospektiv kohortstudie Studiepopulation

• Vuxna ≥18 år som bor inom de demografiska övervakningsområdena (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe), som hade haft eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 under sitt deltagande i NCD-undersökningen 2013-16, och som också har deltagit i uppföljningsundersökningen 2022-25 LTC Tillvägagångssätt och metoder

  • Ett prov på n=~4000 vuxna med eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 vid baslinjen (2013-16) kommer att väljas slumpmässigt inom ålders- och könsskikt (dessa kreatininresultat är redan tillgängliga från vilka eGFR kan beräknas)
  • Deltagarna kommer redan att ha deltagit i LTC-undersökningen 2022-25; serum- och plasmaprover samlas in för lagring i denna undersökning och deltagarna ger sitt samtycke för testning av dessa prover i framtida studier
  • Kreatinin kommer att testas på 2022-25 LTC-serumprover så att varje deltagare har individuella parade kreatininresultat från de två undersökningarna
• Omfattande sociodemografiska data och komorbiditetsdata från båda undersökningarna finns redan för alla deltagare. Dessa kommer att användas för att analysera samband mellan riskfaktorer av intresse och utveckling av njursjukdomsresultatmått

Mål 1, Mål 3

• Undersöka riskfaktorerna för progression av nedsatt njurfunktion hos vuxna i Malawi. Studiedesign
• Prospektiv kohortstudie

Studera befolkning

- Vuxna i åldern ≥18 år som bor inom de demografiska övervakningsområdena (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe), med ihållande eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 under deras deltagande i både 2013-16 NCD och 2022-25 LTC-undersökningar

Tillvägagångssätt och metoder

Ett ålders-, köns- och platsstratifierat prov på n=1000-1100 vuxna med eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 vid baslinjen (2013-16) kommer att väljas (serumkreatininresultat kommer också att finnas tillgängliga för dessa individer)

Deltagarna kommer redan att ha deltagit i LTC-undersökningen 2022-25; serum- och plasmaprover samlas in för lagring i denna undersökning och deltagarna ger sitt samtycke för testning av dessa i relaterade och framtida studier.

Cystatin C och kreatinin kommer att testas på 2022-25 LTC-serumprover så att varje deltagare har individuella resultat av parade njurfunktioner från de två tidigare undersökningarna.

≥90 dagar efter LTC-provinsamlingen kommer en medicinsk fältarbetare att besöka hushållet för varje kvalificerad deltagare för att bjuda in deltagande och samtycke (eller samtycke) att delta i datainsamling för njursjukdom och dess riskfaktorer, med hjälp av standardiserade procedurer för registrering, insamling mätningar och kodning.

De data som samlas in om njursjukdom och dess riskfaktorer kommer att omfatta:

1. En medicinsk intervju, innehållande frågor om potentiella riskfaktorer för njursjukdom som inte redan fångats i LTC-undersökningen (specifik medicinsk historia, specifika mediciner, familjehistoria)
2. Hälsorelaterade livskvalitetsdata
3. Hiv-snabbtest och rådgivning kommer att erbjudas till individer med okänd hiv-status
4. Venepunktion för blodprov - kreatinin och cystatin C (tagna ≥90 dagar efter LTC-prov, bekräftar kroniskitet) och för förvaring
5. Urinsamling tidigt på morgonen (MSU) - för urinanalys av mätsticka och laboratorietester, inklusive mikroskopi, gramfärgning, filtrering och centrifugering (för Schistosoma ova) och urinalbumin-kreatininförhållande (uACR).

Den medicinska intervjun och hälsorelaterade data från frågeformuläret om livskvalitet kommer att samlas in vid det första hushållsbesöket efter patientinformationen och samtyckesprocessen; blod- och urinprov kommer sedan att samlas in vid ett andra hushållsbesök tidigt på morgonen. Screeningsfrågor om menstruation (för kvinnor) och symtom på urinvägsinfektion kommer att ställas innan det andra hushållsbesöket schemaläggs. Deltagare med symtom på urininfektion kommer att remitteras för klinisk bedömning. Deltagare med nya urinsymtom eller med särskilda avvikelser i urinstickan (leukocyter, nitriter och/eller blod) vid urinsamlingen vid det andra hushållsbesöket kommer att få ett tredje hushållsbesök för att ta ett andra, bekräftande urinprov.

Schistosoma IgG ELISA och CRP, nya riskfaktorer av intresse, kommer att testas på deltagarnas lagrade serumprover (från 2013-16).

Data om dessa nya riskfaktorer av intresse kommer att analyseras för samband med njursjukdomsprogressionsresultat.