A progresszív krónikus vesebetegség kockázati tényezőinek megértése Malawiban

Háttér:

A krónikus betegségek előfordulása a szubszaharai Afrikában növekszik a leggyorsabban (a jelenlegi becslések szerint 13-15%), ahol az egészségügyi rendszerek a legkevésbé alkalmasak a kezelésre (1-7). Malawinak csak egy nefrológusa van a több mint 19 milliós lakosságra, és a vesepótló terápia (KRT), amely aránytalanul nagy egészségügyi kiadásokat emészt fel, továbbra is rendkívül korlátozott (8,9).

Történelmileg nem áll rendelkezésre elegendő adat a CKD-ről az LMIC-ben, a diagnosztikához való hozzáférés nehézségei és a vesefunkció becslésének legmegfelelőbb kontextus-specifikus módszereivel kapcsolatos bizonytalanság miatt (10).

Az African Research on Kidney Disease (ARK) csoport által végzett, mért GFR-t használó közelmúltbeli kutatás kimutatta, hogy a korábbi kreatinin-alapú becslések jelentősen alábecsülték a CKD-terhet számos afrikai országban; Malawiban az eGFR prevalenciája <90 ml/perc/1,73 m2 51% lehet, és eGFR <60ml/perc/1,73m2 akár 11,9% (6).

A krónikus vesebetegségnek számos oka van, amelyek hatással vannak a kezeléséhez szükséges közegészségügyi stratégiákra; ennek okairól Malawiban és más alacsony jövedelmű afrikai országokban azonban továbbra is korlátozottak az adatok.

A keresztmetszeti adatok azt sugallják, hogy a kockázat nagyobb azoknál az időseknél, akiknél más LTC-k (pl. magas vérnyomás, HIV), más okok azonban nem ismertek (11-14). Malawiban nem végeztek longitudinális kutatást a hagyományos és nem hagyományos kockázati tényezőknek a CKD fejlődésére és progressziójára gyakorolt ​​hatásának feltárására.

A malawi proteinuriára vonatkozó bizonyítékok szintén ritkák, jól ismert előrejelzője a progresszív vesebetegségnek, a kardiovaszkuláris morbiditásnak és mortalitásnak (15–17), valamint a progressziót mérséklő gyógyszerek terápiás célpontja (18–22).

A CKD és kockázati tényezőinek korai felismerése és megelőzése, más LTC-kkel integrálva, létfontosságú az egészségügyi eredmények költséghatékony javításához a rendelkezésre álló erőforrásokon belül, amint azt Malawi kormányának az NCD-kre vonatkozó nemzeti cselekvési terve is elismeri (23–25). Ennek iránymutatása érdekében sürgősen további kutatásra van szükség a krónikus vesebetegség kialakulásának és progressziójának kockázati tényezőiről ebben a környezetben, valamint a korai felismerést és a megelőzést szolgáló stratégiákról, amelyek hatékonyan integrálhatók más LTC-k népegészségügyi tervébe anélkül, hogy nefrológiai szakorvosi hozzájárulásra támaszkodnának. .

Célok és célkitűzések:

Az átfogó munkacsomagnak három fő célja van:

1. cél: Határozza meg (a) a krónikus vesebetegséggel kapcsolatos mortalitást, és (b) a kialakulását és progresszióját elősegítő kockázati tényezőket malawi felnőtteknél

2. cél: Különböző modellek hatásainak vizsgálata a krónikus vesebetegség és kockázati tényezőinek szűrési és megelőzési stratégiáinak az LMIC-ben található egyéb LTC-k egészségügyi szolgáltatásaiba történő integrálására.

3. cél: Különböző érdekelt csoportokkal minőségileg értékelje a különböző potenciális modellek megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát a CKD-szűrési és megelőzési stratégiáknak a malawi magas kockázatú betegcsoportok egészségügyi szolgáltatásaiba történő integrálására.

Az itt leírt munka megfigyeléses kutatásra vonatkozik, amelynek célja az 1. cél elérése. Az 1. cél konkrét célkitűzései a következők:

1. cél, 1. célkitűzés:

A MEIRU vidéki +/- városi lakosságának csoportjában élő, 18 év feletti malawi felnőtteknél vizsgálja meg az összefüggést a kiindulási vesefunkció és a halálozási eredmények között (minden ok és ok-specifikus)

1. cél, 2. cél:

A MEIRU vidéki és városi lakosságának csoportjában élő 18 év feletti felnőtteknél határozza meg a károsodott veseműködés kialakulásához kapcsolódó kockázati tényezőket

1. cél, 3. célkitűzés:

A MEIRU vidéki és városi lakosságának csoportjában élő, 18 év feletti felnőtteknél határozza meg a károsodott veseműködés progressziójával kapcsolatos kockázati tényezőket

Az 1. cél tervezett módszerei:

Az 1. célhoz javasolt munka a MEIRU vidéki (Karonga HDSS) és városi (25. körzet, Lilongwe) nyitott, népességalapú kohorszokba ágyazódik. Ezek az országosan reprezentatív kohorszpopulációk (n>50 000 felnőtt ≥15 év felett) 135 km2-en vidéki önellátó mezőgazdasági és halászati ​​közösségekben találhatók Malawi északi részén, valamint egy településen a fővárosban. A népességfelügyelet már magában foglalja az éves népszámlálásokat; születések, halálozások és migrációs nyilvántartás, szociodemográfiai adatok és HIV-teszt. Ez a vidéki kohorszban 2002 óta folyik, a városi kohorszban pedig 2022-ben kezdődött.26 Minden haláleset esetében szabványos WHO verbális boncolási (VA) eszközt használnak a halál okának meghatározásához.

Mindkét környezetben átfogó NCD-felmérés készült 2013-2016 között. A jelenleg folyamatban lévő Healthy Lives Malawi (HLM) felmérés újra felméri a hosszú távú állapotokat (LTC) ezekben a populációkban. E két felmérés rendelkezésre álló adatai közé tartozik a háztartás (SES, geolokátorok), az interjú (demográfiai adatok, életmódbeli tényezők, klinikai anamnézis (előzetes diagnózis, szűrés és gyógyszerek krónikus betegségekre), vizsgálatok és mérések (antropometria, vérnyomás, kézfogás erőssége, perifériás artéria). intézkedések) és biológiai mintagyűjtés (-80 Celsius-on tárolt szérum-, plazma- és teljes vérminták és egyéb biológiai anyagok).

1. cél, 1. cél

• Vizsgálja meg az összefüggést a kiindulási vesefunkció és a halálozási eredmények (minden ok és ok-specifikus) között malawi felnőtteknél.
• Túlélési elemzés másodlagos adatok felhasználásával Vizsgálati populáció
• A demográfiai megfigyelési területeken (Karonga HDSS +/- terület 25, Lilongwe a városi terület longitudinális adatainak rendelkezésre állásától függően) élő 18 év feletti felnőttek, akik részt vettek a 2013-16-os NCD felmérésben Megközelítés és módszerek
• Az eGFRcreat és az eGFRcystC kiszámítása olyan vidéki (+/- városi) területen élő felnőttek esetében történik, akiknél a részvételük során gyűjtött történelmi szérummintákon szérum kreatininszintet (becslések szerint n≥5000) +/- cisztatin C-t (becslések szerint n≥2500) teszteltek. a 2013-16-os NCD felmérésben, és akikről rendelkezésre állnak longitudinális demográfiai felügyeleti adatok
• A meglévő szociodemográfiai és komorbiditási adatok elérhetőek lesznek ezekről az egyénekről
• A különböző kiindulási eGFR kategóriákban lévő felnőttek esetében elemzik a meglévő halálozási adatokat (az orvos által kijelölt halálok a szóbeli boncolási jelentésekből).
• A résztvevők a nyomon követés utolsó pontjáig szerepelnek

1. cél, 2. célkitűzés – A károsodott veseműködés kialakulásának kockázati tényezőinek vizsgálata malawi felnőtteknél

Dizájnt tanulni

• Retrospektív kohorsz vizsgálat Vizsgálati populáció

• A demográfiai megfigyelési területeken (Karonga HDSS +/- terület 25, Lilongwe) élő 18 év feletti felnőttek, akiknél eGFRcreat ≥60 ml/perc/1,73 m2 volt a 2013-16-os NCD-felmérésben való részvételük során, és akik részt vettek a 2022-25-ös LTC felmérésben is. Megközelítés és módszerek

  • Egy n=~4000 felnőttből álló minta, akiknek eGFRcreat értéke ≥60ml/perc/1,73m2 a kiinduláskor (2013-16) véletlenszerűen kerül kiválasztásra az életkori és nemi rétegeken belül (ezek a kreatinin eredmények már rendelkezésre állnak, amelyekből az eGFR kiszámítható)
  • A résztvevők már részt vettek a 2022-25 LTC felmérésben; szérum- és plazmamintákat gyűjtenek tárolás céljából ebben a felmérésben, és a résztvevők hozzájárulásukat adják ezeknek a mintáknak a jövőbeni vizsgálatok során történő teszteléséhez
  • A kreatinint a 2022-25-ös LTC szérummintákon fogják tesztelni úgy, hogy minden résztvevő egyéni szintű páros kreatinin eredményeket kapjon a két felmérésből
• Mindkét felmérés kiterjedt szociodemográfiai és komorbiditási adatai már minden résztvevőre vonatkozóan rendelkezésre állnak. Ezeket az érdeklődésre számot tartó kockázati tényezők és a vesebetegség kimenetelére vonatkozó mérőszámok kidolgozása közötti összefüggések elemzésére fogják használni

1. cél, 3. cél

• Vizsgálja meg a károsodott veseműködés progressziójának kockázati tényezőit malawi felnőtteknél
• Prospektív kohorsz tanulmány

Vizsgálati populáció

- 18 év feletti felnőttek, akik a demográfiai megfigyelési körzetekben élnek (Karonga HDSS +/- terület 25, Lilongwe), tartós eGFRcystC <90 ml/perc/1,73 m2 a 2013-16-os NCD és 2022-25 LTC felmérésekben való részvételük során

Megközelítés és módszerek

n=1000-1100 felnőtt kor, nem és hely szerinti rétegzett mintája, akiknél az eGFRcystC <90ml/perc/1,73m2 kiinduláskor (2013–2016) kerül kiválasztásra (a szérum kreatininszintre vonatkozó eredmények ezeknél az egyéneknél is elérhetők lesznek)

A résztvevők már részt vettek a 2022-25 LTC felmérésben; szérum- és plazmamintákat gyűjtenek tárolás céljából ebben a felmérésben, és a résztvevők hozzájárulásukat adják ezeknek a kapcsolódó és jövőbeni vizsgálatok során történő teszteléséhez.

A cisztatin C-t és a kreatinint a 2022-25-ös LTC szérummintákon tesztelik úgy, hogy minden résztvevő egyéni szintű páros veseműködési eredményeket kapjon a két korábbi felmérésből.

Az LTC mintavétel után legalább 90 nappal egy orvosi terepmunkás felkeresi minden jogosult résztvevő háztartását, hogy részvételre és beleegyezést kérjen a vesebetegségre és annak kockázati tényezőire vonatkozó adatgyűjtésben való részvételhez, szabványos rögzítési és gyűjtési eljárásokkal. mérések és kódolás.

A vesebetegségről és kockázati tényezőiről gyűjtött adatok a következők:

1. Orvosi interjú, amely kérdéseket tartalmaz a vesebetegség lehetséges kockázati tényezőire vonatkozóan, amelyek még nem szerepeltek az LTC-felmérésben (specifikus kórtörténet, speciális gyógyszerek, családi anamnézis)
2. Egészséggel kapcsolatos életminőségi adatok
3. HIV gyorstesztet és tanácsadást kínálnak az ismeretlen HIV-státusú egyéneknek
4. Venepunkció vérvizsgálatokhoz - kreatinin és cisztatin C (az LTC minta után ≥90 nappal, a krónikusság megerősítése) és tároláshoz
5. Kora reggeli középáramú vizelet (MSU) gyűjtése – a mérőpálcás vizeletvizsgálathoz és laboratóriumi vizsgálatokhoz, beleértve a mikroszkópos vizsgálatot, a Gram-festést, a szűrést és a centrifugálást (Schistosoma ova esetén) és a vizelet albumin-kreatinin arányát (uACR).

Az orvosi interjú és az egészséggel kapcsolatos életminőséggel kapcsolatos kérdőív adatai a betegtájékoztatási és beleegyezési folyamatot követő első háztartási látogatás alkalmával kerülnek gyűjtésre; vér- és vizeletmintát vesznek majd egy második, kora reggeli háztartási látogatás alkalmával. A menstruációval (nők esetében) és a húgyúti fertőzés tüneteivel kapcsolatos szűrőkérdéseket a második háztartási látogatás ütemezése előtt felteszik. A vizeletfertőzés tüneteit mutató résztvevőket klinikai értékelésre utalják. Azok a résztvevők, akiknek új vizelettünetei vannak, vagy a vizeletmérő pálca bizonyos eltérései vannak (leukociták, nitritek és/vagy vér) a vizeletgyűjtés helyén a második háztartási látogatás alkalmával, egy harmadik háztartási látogatáson vesznek részt egy második, megerősítő vizeletminta vétele céljából.

A Schistosoma IgG ELISA-t és a CRP-t, az érdeklődésre számot tartó új kockázati tényezőket a résztvevők tárolt szérummintáin tesztelik (2013-16).

Ezekre az új kockázati tényezőkre vonatkozó adatokat elemezni fogják a vesebetegség progressziójának kimenetelével való összefüggés szempontjából.