Progressiivisen kroonisen munuaissairauden riskitekijöiden ymmärtäminen Malawissa

Tausta:

CKD:n esiintyvyys lisääntyy nopeimmin Saharan eteläpuolisessa Afrikassa (nykyiset arviot 13–15 %), missä terveydenhuoltojärjestelmät ovat vähiten valmiita torjumaan sitä (1–7). Malawissa on vain yksi nefrologi yli 19 miljoonan asukkaan väestöä kohti, ja munuaiskorvaushoito (KRT), joka kuluttaa suhteettoman paljon terveydenhuoltomenoja, on edelleen erittäin rajallinen (8,9).

Historiallisesti LMIC-potilaiden kroonisesta munuaistaudista ei ole ollut riittävästi tietoa, koska diagnostiikan saannissa on ollut vaikeuksia ja epävarmuus soveltuvimmista kontekstikohtaisista menetelmistä munuaisten toiminnan arvioimiseksi (10).

Äskettäin afrikkalaisen munuaistaudin tutkimusryhmän (ARK) tekemä tutkimus, jossa käytettiin mitattua GFR:ää, on osoittanut, että aiemmat kreatiniiniin perustuvat arviot aliarvioivat merkittävästi CKD-taakkaa monissa Afrikan maissa; Malawissa eGFR:n esiintyvyys <90 ml/min/1,73 m2 voi olla 51 % ja eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 jopa 11,9 % (6).

CKD:llä on monia syitä, jotka vaikuttavat sen torjumiseksi tarvittaviin kansanterveysstrategioihin; tiedot sen taustalla olevista syistä Malawissa ja muissa matalan tulotason Afrikan maissa ovat kuitenkin rajalliset.

Poikkileikkaustiedot viittaavat siihen, että riski on suurempi iäkkäillä ihmisillä, joilla on muita pitkäkestoisia sairauksia (esim. verenpainetauti, HIV), mutta muita syitä ei huomioida (11-14). Malawissa ei ole tehty pitkittäistä tutkimusta perinteisten ja ei-perinteisten riskitekijöiden vaikutuksen selvittämiseksi CKD:n kehitykseen ja etenemiseen.

Todisteet proteinuriasta Malawissa ovat myös harvassa, hyvin tunnustettu ennustaja progressiiviselle munuaissairaudelle, sydän- ja verisuonisairauksille ja -kuolleisuudelle (15–17) ja etenemistä lieventävien lääkkeiden terapeuttinen kohde (18–22).

Kroonisen taudin ja sen riskitekijöiden varhainen havaitseminen ja ennaltaehkäisy yhdistettynä muihin pitkäaikaisiin sairauksiin on elintärkeää terveydellisten tulosten parantamiseksi kustannustehokkaasti käytettävissä olevien resurssien rajoissa, kuten Malawin hallituksen kansallisessa ei-tauditautia koskevassa toimintasuunnitelmassa (23–25) todetaan. Tämän ohjaamiseksi tarvitaan kiireellisesti lisätutkimusta kroonisen taudin kehittymisen ja etenemisen riskitekijöistä tässä ympäristössä sekä varhaisen havaitsemisen ja ennaltaehkäisyn strategioista, jotka voidaan tehokkaasti integroida muiden pitkäkestoisten kroonisten sairauksien kansanterveyssuunnitelmiin ilman, että nefrologian asiantuntijapanoksella on varaa. .

Päämäärät ja tavoitteet:

Kokonaistyöpaketilla on kolme päätavoitetta:

Tavoite 1: Määritä (a) krooniseen sairauteen liittyvä kuolleisuus ja (b) riskitekijät, jotka vaikuttavat sen kehittymiseen ja etenemiseen malawilaisilla aikuisilla

Tavoite 2: Tutkia eri mallien vaikutuksia kroonisen taudin ja sen riskitekijöiden seulonta- ja ehkäisystrategioiden integroimiseksi muiden LMIC-maiden pitkäaikaisiin terveyspalveluihin.

Tavoite 3: Arvioi laadullisesti eri sidosryhmien kanssa erilaisten mahdollisten mallien toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä kroonisen taudin seulonta- ja ehkäisystrategioiden integroimiseksi Malawissa korkean riskin potilasryhmien terveyspalveluihin

Tässä kuvattu työ liittyy havainnointitutkimukseen, jonka tavoitteena on saavuttaa tavoite 1. Tavoitteen 1 erityistavoitteet ovat seuraavat:

Tavoite 1, tavoite 1:

MEIRUn maaseudun +/- kaupunkiväestön kohortteissa asuvilla malawilaisilla aikuisilla, joiden ikä on ≥ 18 vuotta, tutki munuaisten toiminnan lähtötilanteen ja kuolleisuustulosten välinen yhteys (kaikki syyt ja syykohtaiset)

Tavoite 1, tavoite 2:

MEIRUn maaseutu- ja kaupunkiväestökohorteissa asuvilla ≥18-vuotiailla aikuisilla määritetään munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen liittyvät riskitekijät

Tavoite 1, tavoite 3:

MEIRUn maaseutu- ja kaupunkiväestökohorteissa asuvilla ≥18-vuotiailla aikuisilla määritetään munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen liittyvät riskitekijät

Suunnitellut menetelmät tavoitteelle 1:

Tavoitteen 1 ehdotettu työ sijoittuu MEIRU-maaseudun (Karonga HDSS) ja kaupunkien (alue 25, Lilongwe) avoimiin väestöpohjaisiin kohorteihin. Nämä kansallisesti edustavat kohorttipopulaatiot (n> 50 000 aikuista ≥ 15 vuotta) sijaitsevat 135 km2:n maaseudun omavaraisviljely- ja kalastusyhteisöissä Pohjois-Malawissa ja kylässä pääkaupungissa. Väestövalvonta sisältää jo vuosittaiset väestölaskennot; syntymät, kuolemat ja muuttoliikkeen rekisteröinti, sosiodemografiset tiedot ja HIV-testaus. Tämä on jatkunut maaseutukohortissa vuodesta 2002 ja alkoi kaupunkikohortissa vuonna 2022.26 Kaikissa kuolemissa käytetään standardoitua WHO:n verbaalista ruumiinavausta (VA) kuolinsyyn määrittämiseen.

Molemmissa ympäristöissä tehtiin kattava NCD-tutkimus 2013-2016. Parhaillaan meneillään olevassa Healthy Lives Malawi (HLM) -tutkimuksessa kartoitetaan näiden väestöryhmien pitkäaikaiset sairaudet (LTC). Näistä kahdesta tutkimuksesta saatavilla olevat tiedot sisältävät kotitalouden (SES, geolokaattorit), haastattelun (demografiset tiedot, elämäntapatekijät, kliinisen historian (aiempi diagnoosi, seulonta ja kroonisten sairauksien lääkkeet), tutkimukset ja mittaukset (antropometria, verenpaine, käden otteen vahvuus, ääreisvaltimot mittaukset) ja biologisten näytteiden kerääminen (seerumi-, plasma- ja kokoverinäytteet, joita säilytetään -80 celsiusasteessa ja muu biologinen materiaali).

Tavoite 1, tavoite 1

• Tutki munuaistoiminnan lähtötilanteen ja kuolleisuustulosten (kaikkisyykohtaiset ja syykohtaiset) välistä yhteyttä malawilaisilla aikuisilla Tutkimussuunnitelma
• Eloonjäämisanalyysi sekundaaristen tietojen avulla Tutkimuspopulaatio
• Väestövalvonta-alueilla (Karonga HDSS +/- alue 25, Lilongwe riippuen kaupunkialueen pitkittäistietojen saatavuudesta) asuvat yli 18-vuotiaat aikuiset, jotka osallistuivat vuosien 2013-16 NCD-tutkimukseen Lähestymistapa ja menetelmät
• eGFRcreat ja eGFRcystC lasketaan maaseudulla (+/- kaupunki) asuville aikuisille, joille on testattu seerumin kreatiniini (arviolta n≥5000) +/- kystatiini C (arviolta n≥2500) historiallisista seeruminäytteistä, jotka on kerätty heidän osallistumisensa aikana. vuosien 2013-16 NCD-tutkimuksessa, ja joille on saatavilla pitkittäissuuntaisia ​​demografisia seurantatietoja
• Nykyiset sosiodemografiset tiedot ja komorbiditeettitiedot ovat saatavilla näistä henkilöistä
• Olemassa olevat kuolleisuustiedot (lääkärin määräämä kuolinsyy sanallisten ruumiinavausraporttien perusteella) analysoidaan aikuisten osalta eri lähtötason eGFR-luokissa.
• Osallistujat otetaan mukaan viimeiseen seurantakohtaan asti

Tavoite 1, tavoite 2 - Tutkia riskitekijöitä munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle malawilaisilla aikuisilla

Opintojen suunnittelu

• Retrospektiivinen kohorttitutkimus Tutkimuspopulaatio

• Väestövalvonta-alueilla (Karonga HDSS +/- alue 25, Lilongwe) asuvat ≥18-vuotiaat aikuiset, joilla oli ollut eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 2013-16 NCD-tutkimukseen osallistumisensa aikana ja jotka ovat osallistuneet myös seurantaan 2022-25 LTC-tutkimukseen Lähestymistapa ja menetelmät

  • Näyte n = ~ 4000 aikuista, joiden eGFRcreat ≥ 60 ml/min/1,73 m2 lähtötasolla (2013-16) valitaan satunnaisesti ikä- ja sukupuoliluokituksen sisällä (nämä kreatiniinitulokset ovat jo saatavilla, joista eGFR voidaan laskea)
  • Osallistujat ovat jo osallistuneet 2022-25 LTC-kyselyyn; seerumi- ja plasmanäytteitä kerätään säilytystä varten tässä tutkimuksessa, ja osallistujat antavat suostumuksensa näiden näytteiden testaamiseen tulevissa tutkimuksissa
  • Kreatiniini testataan 2022-25 LTC-seeruminäytteillä siten, että jokaisella osallistujalla on yksilöllisen tason parilliset kreatiniinitulokset kahdesta tutkimuksesta
• Molemmista tutkimuksista on jo olemassa kattavat sosiodemografiset ja komorbiditeettitiedot kaikista osallistujista. Niiden avulla analysoidaan kiinnostavien riskitekijöiden ja munuaissairauden tulosmittausten kehittämisen välisiä yhteyksiä

Tavoite 1, tavoite 3

• Tutki munuaisten vajaatoiminnan etenemisen riskitekijöitä malawilaisilla aikuisilla Tutkimussuunnitelma
• Tulevaisuuden kohorttitutkimus

Tutkimuspopulaatio

- Väestövalvonta-alueilla (Karonga HDSS +/- alue 25, Lilongwe) asuvat vähintään 18-vuotiaat aikuiset, joilla on jatkuva eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 osallistuessaan sekä 2013-16 NCD- että 2022-25 LTC-tutkimuksiin

Lähestymistapa ja menetelmät

Ikä-, sukupuoli- ja paikkakohtainen näyte n=1000-1100 aikuisesta, joiden eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 lähtötilanteessa (2013-16) valitaan (seerumin kreatiniinitulokset ovat myös saatavilla näille henkilöille)

Osallistujat ovat jo osallistuneet 2022-25 LTC-kyselyyn; seerumi- ja plasmanäytteitä kerätään säilytystä varten tässä tutkimuksessa, ja osallistujat antavat suostumuksensa näiden testaamiseen liittyvissä ja tulevissa tutkimuksissa.

Kystatiini C ja kreatiniini testataan 2022-25 LTC-seeruminäytteillä siten, että jokaisella osallistujalla on yksilötasolla parilliset munuaistoiminnan tulokset kahdesta edellisestä tutkimuksesta.

Vähintään 90 päivää LTC-näytteenoton jälkeen lääketieteen kenttätyöntekijä vierailee jokaisen osallistujan kotitaloudessa pyytääkseen osallistumista ja suostumusta (tai suostumusta) osallistua munuaissairauksia ja sen riskitekijöitä koskevaan tiedonkeruuun käyttämällä standardoituja menettelyjä kirjaamiseen ja keräämiseen. mittaukset ja koodaus.

Munuaissairauksista ja sen riskitekijöistä kerättyihin tietoihin kuuluvat:

1. Lääketieteellinen haastattelu, joka sisältää kysymyksiä mahdollisista munuaissairauden riskitekijöistä, joita ei ole vielä otettu huomioon LTC-tutkimuksessa (erityinen sairaushistoria, tietyt lääkkeet, sukuhistoria)
2. Terveyteen liittyvät elämänlaatutiedot
3. HIV-pikatestiä ja -neuvontaa tarjotaan henkilöille, joilla on tuntematon HIV-status
4. Suonenpunktio verikokeita varten - kreatiniini ja kystatiini C (otettu ≥ 90 päivää LTC-näytteen jälkeen, mikä vahvistaa kroonisuuden) ja varastointia varten
5. Varhain aamun keskivirran virtsan (MSU) keräys – hoitopisteen mittatikkujen virtsan analyysiä ja laboratoriotestejä varten, mukaan lukien mikroskopia, gramvärjäys, suodatus ja sentrifugointi (Schistosoma ova) ja virtsan albumiini-kreatiniinisuhde (uACR).

Lääkärin haastattelu ja terveyteen liittyvät elämänlaatukyselyn tiedot kerätään ensimmäisellä kotitalouskäynnillä potilastiedotus- ja suostumusprosessin jälkeen; veri- ja virtsanäytteet otetaan sitten toisella, varhain aamulla kotitalouskäynnillä. Seulontakysymyksiä kuukautisista (naisille) ja virtsatietulehduksen oireista kysytään ennen toisen kotikäyntikäynnin varaamista. Osallistujat, joilla on virtsatulehduksen oireita, lähetetään kliiniseen arviointiin. Osallistujat, joilla on uusia virtsan oireita tai joilla on tiettyjä virtsan mittatikkujen poikkeavuuksia (leukosyytit, nitriitit ja/tai veri) virtsankeräyspisteessä toisella kotitalouskäynnillä, saavat kolmannen kotikäyntikäynnin toisen varmistusvirtsanäytteen ottamista varten.

Uusia kiinnostavia riskitekijöitä Schistosoma IgG ELISA ja CRP testataan osallistujien tallennetuilla seeruminäytteillä (2013-16).

Näitä uusia kiinnostavia riskitekijöitä koskevat tiedot analysoidaan niiden yhteyden suhteen munuaissairauden etenemistuloksiin.