Forstå risikofaktorer for progressiv kronisk nyresykdom i Malawi

Bakgrunn:

Prevalensen av CKD øker raskest i Afrika sør for Sahara (nåværende estimater 13-15%), der helsesystemene er minst rustet til å takle det (1-7). Malawi har bare én nefrolog for en befolkning på over 19 millioner, og nyreerstatningsterapi (KRT), som bruker uforholdsmessige helseutgifter, er fortsatt ekstremt begrenset (8,9).

Historisk har det vært utilstrekkelig data om CKD i LMICs på grunn av vanskeligheter med å få tilgang til diagnostikk og usikkerhet angående de mest hensiktsmessige kontekstspesifikke metodene for å estimere nyrefunksjonen (10).

Nylig forskning utført av gruppen African Research on Kidney Disease (ARK) ved bruk av målt GFR har vist at tidligere kreatininbaserte estimater betydelig undervurderte CKD-byrden i mange afrikanske land; i Malawi prevalens av eGFR <90ml/min/1,73m2 kan være 51 %, og eGFR <60ml/min/1,73m2 så høyt som 11,9 % (6).

CKD har mange årsaker, som påvirker folkehelsestrategiene som kreves for å takle det; data om dens underliggende årsaker i Malawi og andre land i lavinntekts-Afrika er imidlertid fortsatt begrenset.

Tverrsnittsdata tyder på at risikoen er større hos eldre mennesker med andre LTC-er (f. hypertensjon, HIV), men det er ikke redegjort for andre årsaker (11-14). Ingen longitudinell forskning har blitt utført i Malawi for å undersøke virkningen av tradisjonelle og utradisjonelle risikofaktorer på utvikling og progresjon av CKD.

Bevis på proteinuri i Malawi er også sparsom, en godt anerkjent prediktor for progressiv nyresykdom, kardiovaskulær sykelighet og dødelighet (15-17) og et terapeutisk mål for legemidler som reduserer progresjon (18-22).

Tidlig oppdagelse og forebygging av CKD og dens risikofaktorer, integrert med andre LTC-er, er avgjørende for å kostnadseffektivt forbedre helseresultater innenfor tilgjengelige ressurser, som anerkjent av Malawi-regjeringens nasjonale handlingsplan for NCDs (23-25). For å veilede dette er det påtrengende behov for mer forskning på risikofaktorene for utvikling og progresjon av CKD i denne settingen, og på strategier for tidlig oppdagelse og forebygging og som kan integreres effektivt med folkehelseplaner for andre LTC-er, uten å være avhengig av spesialist-nefrologiinnspill. .

Mål og målsetninger:

Den overordnede arbeidspakken har tre hovedmål:

Mål 1: Bestem (a) dødeligheten assosiert med CKD, og ​​(b) risikofaktorene som driver utviklingen og progresjonen hos malawiske voksne

Mål 2: Undersøke virkningene av ulike modeller for integrering av screening og forebyggingsstrategier for CKD og risikofaktorer i helsetjenester for andre LTCer i LMICs.

Mål 3: Med ulike interessentgrupper, kvalitativt evaluere gjennomførbarheten og akseptabiliteten av ulike potensielle modeller for å integrere CKD-screening og forebyggingsstrategier i helsetjenester for høyrisikopasientgrupper i Malawi

Arbeidet som er beskrevet her er knyttet til observasjonsforskning som tar sikte på å adressere mål 1. De spesifikke målene innenfor mål 1 er som følger:

Mål 1, mål 1:

Hos malawiske voksne i alderen ≥18 år som bor i MEIRUs landlige +/- urbane befolkningskohorter, undersøk sammenhengen mellom baseline nyrefunksjon og dødelighetsutfall (alle årsaker og årsaksspesifikke)

Mål 1, mål 2:

Hos voksne i alderen ≥18 år som bor i MEIRUs landlige og urbane befolkningskohorter, bestemme risikofaktorene forbundet med utvikling av nedsatt nyrefunksjon

Mål 1, mål 3:

Hos voksne i alderen ≥18 år som bor i MEIRUs landlige og urbane befolkningskohorter, bestemme risikofaktorene forbundet med progresjon av nedsatt nyrefunksjon

Planlagte metoder for mål 1:

Det foreslåtte arbeidet for mål 1 er nestet innenfor MEIRU rurale (Karonga HDSS) og urbane (Area 25, Lilongwe) åpne, befolkningsbaserte kohorter. Disse nasjonalt representative kohortpopulasjonene (n>50 000 voksne ≥15 år) befinner seg i 135 km2 av landlige livsoppholds- og fiskesamfunn i det nordlige Malawi og en township i hovedstaden. Befolkningsovervåking inkluderer allerede årlige folketellinger; fødsler, dødsfall og migrasjonsregistrering, sosiodemografiske data og HIV-testing. Dette har pågått i det landlige kohorten siden 2002 og startet i det urbane kohorten i 2022.26 For alle dødsfall brukes et standardisert verktøy for verbal obduksjon (VA) fra WHO for å angi dødsårsaken.

I begge settinger ble det gjennomført en omfattende NCD-undersøkelse 2013-2016. Den pågående undersøkelsen Healthy Lives Malawi (HLM) kartlegger på nytt langsiktige forhold (LTC) i disse populasjonene. Tilgjengelige data fra disse to undersøkelsene inkluderer husholdning (SES, geolokatorer), intervju (demografi, livsstilsfaktorer, klinisk historie (tidligere diagnose, screening og medisiner for kroniske tilstander), undersøkelse og mål (antropometri, blodtrykk, håndgrepsstyrke, perifer arteriell tiltak) og biologisk prøvetaking (serum-, plasma- og fullblodprøver lagret ved -80 Celsius og annet biologisk materiale).

Mål 1, mål 1

• Undersøk sammenhengen mellom baseline nyrefunksjon og dødelighetsutfall (alle årsaker og årsaksspesifikke) hos malawiske voksne Studiedesign
• Overlevelsesanalyse ved bruk av sekundærdata Studiepopulasjon
• Voksne i alderen ≥18 år som bor innenfor de demografiske overvåkingsområdene (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe avhengig av tilgjengeligheten av longitudinelle data for byområdet), som deltok i NCD-undersøkelsen 2013-16 Tilnærming og metoder
• eGFRcreat og eGFRcystC vil bli beregnet for voksne som bor i det landlige (+/- urbane) området som har fått serumkreatinin (estimert n≥5000) +/- cystatin C (estimert n≥2500) testet på historiske serumprøver samlet inn under deres deltakelse i NCD-undersøkelsen 2013-16, og for hvem longitudinelle demografiske overvåkingsdata er tilgjengelige
• Eksisterende sosiodemografiske og komorbiditetsdata vil være tilgjengelige for disse personene
• Eksisterende dødelighetsdata (lege tildelt dødsårsak fra verbale obduksjonsrapporter) vil bli analysert for voksne i forskjellige baseline eGFR-kategorier
• Deltakere vil bli inkludert frem til siste oppfølgingspunkt

Mål 1, mål 2 - Undersøke risikofaktorer for utvikling av nedsatt nyrefunksjon hos malawiske voksne

Studere design

• Retrospektiv kohortstudie Studiepopulasjon

• Voksne i alderen ≥18 år som bor innenfor de demografiske overvåkingsområdene (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe), som hadde hatt eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 under sin deltakelse i NCD-undersøkelsen 2013-16, og som også har deltatt i oppfølgingen 2022-25 LTC-undersøkelsen Tilnærming og metoder

  • En prøve på n=~4000 voksne med eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 ved baseline (2013-16) vil bli tilfeldig valgt innenfor alders- og kjønnslag (disse kreatininresultatene er allerede tilgjengelige som eGFR kan beregnes ut fra)
  • Deltakerne vil allerede ha deltatt i LTC-undersøkelsen 2022-25; serum- og plasmaprøver samles inn for lagring i denne undersøkelsen og deltakerne gir samtykke til testing av disse prøvene i fremtidige studier
  • Kreatinin vil bli testet på 2022-25 LTC serumprøvene slik at hver deltaker har individuelle nivå parede kreatininresultater fra de to undersøkelsene
• Omfattende sosiodemografiske data og komorbiditetsdata fra begge undersøkelsene eksisterer allerede for alle deltakerne. Disse vil bli brukt til å analysere assosiasjoner mellom risikofaktorer av interesse og utvikling av utfallsmål for nyresykdom

Mål 1, mål 3

• Undersøke risikofaktorene for progresjon av nedsatt nyrefunksjon hos malawiske voksne Studiedesign
• Prospektiv kohortstudie

Studiepopulasjon

- Voksne i alderen ≥18 år som bor i de demografiske overvåkingsområdene (Karonga HDSS +/- område 25, Lilongwe), med vedvarende eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 under deres deltakelse i både 2013-16 NCD og 2022-25 LTC-undersøkelsene

Tilnærming og metoder

En alders-, kjønns- og stedsstratifisert prøve på n=1000-1100 voksne med eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 ved baseline (2013-16) vil bli valgt (serumkreatininresultater vil også være tilgjengelige for disse personene)

Deltakerne vil allerede ha deltatt i 2022-25 LTC-undersøkelsen; serum- og plasmaprøver samles inn for lagring i denne undersøkelsen og deltakerne gir samtykke til testing av disse i relaterte og fremtidige studier.

Cystatin C og kreatinin vil bli testet på 2022-25 LTC-serumprøvene, slik at hver deltaker har individuelle parede nyrefunksjonsresultater fra de to tidligere undersøkelsene.

≥90 dager etter LTC-prøveinnsamlingen, vil en medisinsk feltarbeider besøke husstanden til hver kvalifisert deltaker for å invitere til deltakelse og samtykke (eller samtykke) til å delta i datainnsamling for nyresykdom og risikofaktorer ved bruk av standardiserte prosedyrer for registrering, innsamling målinger og koding.

Dataene som samles inn om nyresykdom og dens risikofaktorer vil omfatte:

1. Et medisinsk intervju, som inneholder spørsmål om potensielle risikofaktorer for nyresykdom som ikke allerede er fanget opp i LTC-undersøkelsen (spesifikk sykehistorie, spesifikke medisiner, familiehistorie)
2. Helserelaterte livskvalitetsdata
3. Hiv-hurtigtest og rådgivning vil bli tilbudt personer med ukjent hiv-status
4. Venepunktur for blodprøver - kreatinin og cystatin C (tatt ≥90 dager etter LTC-prøve, bekrefter kroniskitet) og for lagring
5. Midtstrømsurinsamling (MSU) tidlig om morgenen – for urinanalyse av peilepinnen og laboratorietester, inkludert mikroskopi, gramfarging, filtrering og sentrifugering (for Schistosoma ova) og urinalbumin-kreatinin-forhold (uACR).

Det medisinske intervjuet og helserelaterte livskvalitetsspørreskjemadata vil bli samlet inn ved det første husstandsbesøket etter pasientinformasjons- og samtykkeprosessen; blod- og urinprøver vil deretter bli tatt ved et andre husstandsbesøk tidlig om morgenen. Screeningsspørsmål om menstruasjon (for kvinner) og symptomer på urinveisinfeksjon vil bli stilt før planlegging av det andre husstandsbesøket. Deltakere med symptomer på urininfeksjon vil bli henvist til klinisk vurdering. Deltakere med nye urinsymptomer eller med spesielle unormale urinstikk (leukocytter, nitritter og/eller blod) ved urinoppsamlingen ved det andre husstandsbesøket vil motta et tredje husstandsbesøk for innsamling av en andre, bekreftende urinprøve.

Schistosoma IgG ELISA og CRP, nye risikofaktorer av interesse, vil bli testet på deltakernes lagrede serumprøver (fra 2013-16).

Data om disse nye risikofaktorene av interesse vil bli analysert for assosiasjon med progresjon av nyresykdom.